© Revista de Servicio Social
Vol 1, Nº 2, (Diciembre 1998 - Junio 1999)[ VOLVER ]
Las Intervenciones en la Rehabilitación con Pacientes que Niegan sus Condiciones de DiscapacidadINTERVENTIONS IN THE MEDICAL REHABILITATION SETTING WITH PATIENTS WHO DENY DISABLING CONDITIONS
Autor: Jay R. Stewart, Ph.D.
Coordinador del Programa de Consejería de Rehabilitación
Bowling Green State University
Bowling Green, Ohio USA.
Traductor e interprete: L. Angelo Jurgen Gómez R.
Estudiante en el Magister de Consejería de Rehabilitación
Nota: muchas partes del texto en original, inglés, debieron ser acomodadas o interpretadas para la compresión de los lectores en español. Para una referencia del texto original en inglés, ir a la web page del Dr. Stewart: http://edap.bgsu.edu/EDSE/stewartj.html
ABSTRACT
English
Denial of disabling conditions is prevalent and significant in the rehabilitation counseling setting. For effective diagnosis and intervention with denial, rehabilitation counselors need to understand the causes and consequences of denial as a defense against anxiety.
They also need generic intervention skills, as well as skills specific to each client in denial. Because individuals with personality disorders and unstable personalities have unique difficulties in counseling, their extensive use of denial is explained and specific interventions with that population suggested.
Español
La negación de las condiciones de discapacidad es común e inportante en la rehabilitación. Para un diagnóstico efectivo e intervención donde ocurra la negación, los consejeros de rehabilitación u otros profesionales de la rehabialitación necesitan comprender las causas y las consecuencias de la negación como un mecanismo de defensa en contra de la ansiedad.
Ellos de igual forma necesitan habilidades genéricas para las intervenciones, como también habilidades específica para cada paciente que se encuentra en negación. Se explica el extendido uso de la negación debido a que los individuos con desordenes e inestabilidad de personalidad tiene dificultades únicas en la consejería o terapia y por ello se sugieren intervenciones para esa población.
Los Trabajadores Sociales y Clínicos de Rehabilitación y otros, tales como médicos, enfermeras, asistentes sociales, consejeros de rehabilitación y psicólogos encuentran frecuentemente pacientes que niengan la existencia o las consecuencias de sus condicicones físicas de discapacidad ( Faller, 1990; Grossman & Cavanaugh, 1990; Naugle, 1988; Stevenson, Castillo, and Sefardi, 1990). A pesar de lo mucho que se ha escrito acerca de la negación y el estado de negación de las condiciones de discapacidad física o mental (Breznitz, 1983; Douglas & Druss, 1987; Lazarus, 1983), poca ha sido la atención que se ha prestado a la identificación de la amplia gama de procesos de negación, las fuentes específicas de éste, el mecanismo de funcionamiento y las concecuencias de la negación con el objeto de promover intervenciones que sean efectivas. La negación de los pacientes en relación con su condición les impide en muchas ocaciones lograr un progreso adecuado en su proceso de rehabilitación, sea físico o mental (Naugle, 1998), lo que también incluye la negación a la ayuda que un consejero profesional pueda entregar (Bishop, 1991).
En respuesta a la negación, los Trabajadores Sociales, Clínicos, etc., pueden ser ayudados por el conocimiento y el entrenamiento en muchas áreas. Algunas de estas áreas pueden ser la comprensión de lo que es el concepto de la negación, y como ésta se relaciona activamente con los pacientes y se da en el proceso de rehabilitación. El conocer las fuentes y la complejidad de la negación puede ser usado para anticipar las dificultades en el proceso de rehabiltación y para escoger una teoría de terapia adecuada que incorpore las intervenciones necesarias para estos casos. En las áreas de entrenamiento los Trabajadores Sociales, Clínicos, etc., podrían beneficiarse con la práctica de respuestas específicas en relación con los indicadores precisos de la negación, así como también el crear y practicar enfoques que incluyan a la negación en el proceso de rehabilitación.
La Historia del Concepto de la Negación
Sigmund Freud (1964a; 1964b) originó el concepto de negación como uno de los muchos mecanismos de defensa usados para manejar la ansiedad por medio de la expulsión de información intimidante del consciente, pero fue su hija Anna Freud (Freud, 1946; Sandler & Freud, 1985) quien desarrolló completamente el concepto de la negación en términos psicoanalíticos. Ella vió la negación como una función del ego, comenzando en la infancia que combinada con la fantasía, se defiende de las experiencias que producen ansiedad. Para Freud (1946) la negación activa no es disponible para hacer instrospeción. Klein (1975) también mira los mecanismos de defensas infantiles de división, negación, y fantasia como modelo primario en las defensas del miedo al caos y a la desintegración. Ella (A. Freud) creyó que desde el nacimiento, las relaciones objetales (las imágenes de los padres ) son incorporadas en el ego para formar las bases de cómo se establecen las relaciones con otros. El uso exclusivo de tres mecanismos de defensas en la adultez tuvieron implicaciones patológicas, incluyendo los desordenes de la personalidad. Honer (1991) observó que la negación incluye la creencia en la habilidad de eliminar la existencia de algo al establecer o declarar su no existencia.
Hamilton (1976) investigó la negación en el contexto del procesamiento de información. El concluyó que la negación se logra a través de la no atención de los estímulos que causan miedo o si la información entra en la memoria a largo plazo, se bloquea para que no se haga consciente. El proceso baja la habilidad de todo el sistema cognitivo para que trabaje efectivamente debido a la sobrecarga y no siempre funciona.
De acuedo a Dorpot (1985) el proceso de negación ocurre a "un nivel pre-simbólico o prelinguístico" (p.3) La negación evita que las ideas verbales se adhieran al material causante de temor. Actitudes para bloquear ( la fantasia consciente y los actos evidentes) llenan los vacíos que la negación deja, entregando un substituto por aquello que se pierde. Los profundos efectos en las relaciones objeto y la formación de la personalidad pueden seguir a esa etapa.
La negación causada por una falla neuronal es una de las área más reciente de la investigación. Joseph (1986) identificó la negación de la discapacidad acompañada de la destrucción posterior y frontal del cerebrum. Hartman, Wolz, Roeltgen, and Loveso (1991) describió a un hombre que experimentó una hemorragea cerebral, este hombre insitió en que él no tenía visión, que estaba ciego, pero mucha evidencia indicaba que si tenía visión (incluyendo el reconocimiento de colores). Al eliminar la histeria como diagnóstico, ellos formularon la hipótesis de que la atención cerebral y los sistemas de consciencia no estaban operando para hacer al paciente consciente de su completa función visual. Casper and Heller (1991) descubrieron que la falta de comida o inanición en los anoréxicos les lleva a la disminución del uso de su parte derecha del hemisferio cerebral, y por ello, a la pérdida de percepción de la realidad de los efectos negativos, resultando en la falta de apetito y comida. Berman (1990) revisó y confirmó lo mismo por la frecuente destrución del hemisferio derecho de los cerebros de los alcóholicos.
Una definición funcional de la Negación
La negación puede ser definida por la incorporación de puntos de vista cognitivos y psicoanalíticos de la siguiente forma: la negación es un proceso continuo de defensa en contra de la ansiedad, en el cual las verdaderas o potenciales condiciones de discapacidad se bloquean para evitar que sean percibidas o traídas a la consciencia del individuo. El uso de la negación es determinado por la estructura de la personalidad y la ansiedad en relación con la condición de discapacidad. La negación también puede resultar de, o ser aumentada por, déficits neuronales.
Los Aspectos de la Negación en el Marco Médico
La negación varía enórmemente entre las personas en la medida de su extensión, los factores que la causan y sus consecuencias (Goldenberg, 1983). Una vez que se sopecha de la negación se debe realizar una determinación de las desventajas y las ventajas de la negación.
El Peligro y el Valor de la Supervivencia
Dependiendo de la disabilidad, la negación puede ser destructiva para la persona en negación (Lazarus & Folkman, 1984). La negación evita la busqueda de la adecuada atención médica y la fidelidad a las instrucciones médicas o de tratamientos. La persona en negación también puede fallar en darse cuenta de los efectos a largo plazo de su discapacidad y por ello, del valor de la rehabilitación. Esto a menudo lleva a actitudes antagonistas hacia el personal de rehabilitación porque los pacientes perciben el personal como muy exigente en cuanto a los requerimientos del tratamiento (Naugle, 1988). El resultado es relaciones de trabajo improductivas con pacientes que necesitan intervenciones para evitar personalidades destructivas. Los alcohólicos parecen encajar en este patrón (Bishop, 1991). La negación de las consecuencias mortales de personalidades destructivas también están presentes en muchas personas que intentan el suicidio (Dorpt, 1985). En un reciente estudio (Young, et al., 1991) investigadores administraron tests psicológicos a pacientes antes de recibir transplantes de corazón y encontraron que la negación de las reacciones emocionales al transplante fue muy significativa en ralación a la no supervivencia después del transplante.
Por otro lado, la negación puede ser vitalmente importante para la sobrevivencia (Lazarus &Faulkman, 1984). En otro estudio de pacientes (Hackett, Casse, & Wishnie, 1968), los investigadores encontraron que los pacientes con diagnóstico de infarto del miocardio eran más propensos a sobrevivir mientras estuvieran en cuidados intensivos si ellos mostraban un gran estado de negación al miedo relacionado con su condición médica. Esto muestra que la negación puede prevenir las emociones que empeoren la situación médica; la negación evita los estados de pánico, los desbordes emocionales, y la despersonalización (Horowitz, 1986). La negación también sirve para mantener la autoestima al no mirar los errores personales (Bishop, 1991). La negación puede prevenir los actos impulsivos, tales como el suicidio después de ser informado de una enfermedad terminal. En el aspecto interpersonal, la negación puede ser un intento de mantener las relaciones significativas (Weisman, 1972). La negación en las mujeres golpeadas en relación al abuso de sus esposos y las correspondientes condiciones de discapacidades les permite mantener sus matrimonios (Wlaker, 1991).
Es importante determinar los valores de mortalidad y la supervivencia de la negación en el proceso de rehabilitación. Esto pude ser conseguido al evaluar todas las facetas de la situación de los pacientes, incluyendo la experiencia de la discapacidad, el conocimiento de que personalidades se deben evitar, y la protección provista por la negación. La negación de una enfermedad crónica tiene un valor positivo a corto y otro a largo plazo. El consejero debe ser prudente en la presente situación de negación y en que efectos puede tener la negación en el futuro.
Los Niveles de la Negación
La negación se ha dividido en muchas categorías. Hackett, Cassem, y Wichnie (1968) clasificaron a las personas en estado de negación del miedo de acuerdo a sus interacciones con el personal de la siguiente forma:1. Gran negación, inequívoca y repetida. 2. Parcial, inicialmente negada, pero más tarde admitida, y 3. Mínima, lista para ser admitida. Wiesman (1972) conectó la extensión de la negación a cuan común la realidad fue aceptada. El evaluó la negación en enfermedades terminales en tres niveles: la existencia y la extensión de la enfermedad; la aceptación de la enfermedad, pero no las limitaciones y los riesgos; y el entendimiento de que la muerte será el resultado de la presente condición.
Tal vez una de las clasificaciones más elaboradas fue la realizada por Brenitz (1983). El identificó siete niveles de negación, relacionados con la cantidad de información atemorizante que la persona en negación fuese expuesta a procesar. Si la persona en negación no pudiera negar el primer nivel, luego él o ella procedería a niveles más altos hasta que la negación fuera posible. Al principio, la existencia de la discapacidad puede ser negada. A medida que la evidencia se va acumulando y es admitida en el consciente, la continuación de la negación tiene que ir al próximo nivel, negando que la discapacidad es de una naturaleza atemorizante. Una vez más la información fuerza el reconocimiento del miedo, así que se utiliza otro nivel; la negación de la relevancia a nivel personal. Esto se logra al verse a uno mismo diferente a los demás en la misma situación. Mientras, más información se procesa, la persona en negación progresará a través de las negaciones de la urgencia, la vulnerabilidad, la responsabilidad, los sentimientos y la relevancia a nivel emocional. La persona en negación podría avanzar solamente, no retroceder a través de los niveles de negación, porque una vez que la información fuese incorparada en el consciente no podría ser discontinuada.
La Negación y su Relación con la Centralidad del Ser
Otro aspecto de la negación es la proximidad de la situación o condición que es negada para los aspectos centrales de la personalidad de la persona en negación. Una condición de discapacidad puede producir un cambio positivo como la organización, es decir, volver en vereda a la personalidad de la persona en negación (Douglas & Druss, 1987)). Esto puede proteger al paciente del reconocimiento de otras disfunciones. Douglas and Druss (1987) después de revisar a individuos muy enfermos que habían repetidamente rehusado el tratamiento médico concluyeron que la discapacidad misma puede confirmar al individuo una auto-patología.
La extensión y significado de la negación es particular para cada individuo. Golderberg (1983) observa que la negación puede cubrir la mayoría de la realidad externa, como en una psicosis, o puede ser limitada a una situación específica que cause dolor. El sugiere que el consejero evalue a qué grado la negación atenta la supervivencia biológica o psicológica y qué habilidades tiene el individuo que manejar activamente para esa situación. La negación detectada en una área implica la necesidad de preguntar en qué otras áreas podría haber una negación significativa. Por otro lado, no hay necesidad de asumir la negación de una enfermedad que pruebe ser extensiva, sino que sea una psicosis. Hackett y Cassem (1874) frecuentemente encontraron una negación extrema de enfermedades en sus pacientes normales y estables. A pesar de una fuerte negación, los pacientes todavía actuaban apropiadamente. Finalmente, en el caso de las enfermedades terminales, la negación puede ser la única opción disponible para mantener la motivación de permanecer conectado a las actividades diarias.
La Relación Temporal de la Negación como el Comienzo de la Condición de Discapacidad.
La negación tiene diferentes significados dependiendo de si se experimenta antes, durante, inmediantamente después o mucho tiempo después de las manifestaciones iniciales de la discapacidad. Si la negación provova preocupación por una condición de discapacidad que empeorará significativamente en el futuro, tal como la diabetes, la negación tiene que ver con la pérdida imaginada o la que es proyectada. La preparación para esta pérdida, incluso la muerte, en la forma de una imaginación o práctica del evento que puede ocurrir solamente si la negación es mínima (Wiesman, 1972). Poco tiempo después del evento que produce una discapacidad, la negación se ve como una etapa en un proceso de adaptación (livneh, 1986; Verrwoerdt, 1972) En esta línea, la negación es una fase de ajuste saludable por una pérdida o ansiedad. Sin embargo, así como pasa el tiempo la negación mostrada es catalogada como patológica (Janis, 1983).
El determinar cuando una discapacidad debería ser reconocida por el paciente es una tarea difícil. Somaticamente, algunas condiciones de discapacidad tales como las amputaciones son inmediatamente y dramaticamente experimentadas. Otras pueden ser una serie de penas progresivas y etapas de discapacidad, que evitan el exacto establecimiento de cuándo la condición de discapacidad debería haber sido experimentada como una discapacidad.
Quien está en negación
La negación no siempre es iniciada por el individuo que tiene la discapacidad. Mucho se ha escrito acerca de los facilitadores en el contexto del alcoholismo (Bishop, 1991). Los facilitadores pueden ser la familia, los empleadores, los amigos, los consejeros que ayudan a continuar el alcoholismo al negar que los pacientes están discapacitados por el alcohol. Mucho menos se ha escrito acerca de la familia como facilitadora en la negación de otras enfermedades que causan la discapacidad.
Los profesionales de la rehabilitación a menudo niegan las discapacidades del paciente. Los trabajadores pueden tener dificultad en tratar con sus propias perdidas y discapacidades. Ellos pueden ser incapaces de confrontar un paciente que enfrenta una avasalladora y deprimente existencia. Los trabajadores también pueden ser el objeto de manipulación por el paciente para asegurar que los problemas no sean reconcidos por la consciencia del paciente.
La Madurez de la Personalidad
La madurez de la personalidad y la estabilidad de la personalidad, el patrón intrínseco y permanente a través de la vida de las características psicológicas (Millon, 1981)- influencian la naturaleza, la intensidad y la intratabilidad de la negación. La personalidad se manifiesta asimismo en todas las interaciones humanas.
En términos psicológicos (Freud, 1946) la personalidad es madura si contiene un buen funcionamiento del ego que se defiende en contra del superego y mantiene los impulsos y las emociones en control. Aquí la negación es utilizada, pero limitada a la ansiedad que evoca los aspectos de la discapacidad, la fantasía no frena la habilidad de percibir la realidad en general. La personalidad inmadura puede contener un superego muy castigador y un ego que utiliza predominantemente los mecanismos de defensa primitivos. La rehabilitación se hace sin éxito, así el sufrimiento puede continuar. Finalmente, la negación puede ser motivada por el miedo a la desintegración de la personalidad (Kernberg, 1989).
En la reacción a las condiciones de la discapacidad, la combinación de defensas inmaduras pueden tener un efecto particularmente destructivo en el proceso de rehabilitación. En la división, la mala información (la que aterroriza) acerca de la discapacidad se separa de la buena información acerca de la discapacidad. En el abuso de drogas las buenas sensaciones derivadas del uso son totalmente separadas de las malas consecuencias de repetidas intoxicaciones. Ya que no hay información que atemorice, no hay conflicto que reclame un cambio en el paciente y no hay miedo a la perdida de así mismo.
La Perdidad y la Transferencia en la Consejería de Rehabilitación.
La negación producida por condiciones de discapacidad es amenudo conectada con el miedo de perder un ser querido. Esto puede ser el resultado de problemas a lo largo de la vida con relaciones o perdidas realistas anticipadas. Las dificultades de las relaciones a lo largo de la vida se conectan con el desarrollo de la personalidad. Aquellos que tienen una organización más primitiva de sí mismos tienen dificultad en la diferenciación, el verse ellos mismos como separados y diferentes de otros (Horner, 1991). Con estos individuos, el abandono o la pérdida de un ser significativo es experimentado como una pérdida del yo interno y resulta en "un terror aniquilador" (Horner, 1991, p.1180). Con ellos, la negación se usa para evitar ser sobrecargados de un terror escondido. Los individuos con personalidades más maduras también pueden usar la negación para escapar la conscienciación de la pérdida. Sin embargo, ellos mantienen contacto con la realidad y son capaces de usar la negación para manejar sus temores mientras desarrollan nuevas relaciones. Estos temores y problemas también pueden ser por lo menos, parcialmente atendidos en el contexto de la consejería de rehabilitación utilizando la transferencia.
La transferencia fue definida por Freud (1912) como una proyección que hace el paciente al mantener una presente fantasia de alguien en el pasado sobre el actual terapista. Freud obtuvo una visión interna de las defensas usadas por sus pacientes para protegerlos de pasados traumas que son revividos a través de presentes relaciones. En el contexto de la rehabilitación, la trasnferencia puede resultar en pacientes que usan la negación como una defensa con los consejeros, como la negación usada en otras relaciones. La información acerca de las relaciones en que la negación se utiliza puede ser obtenida por medio de las conversaciones con los pacientes y ver como ellos experimentan el consejero como si ellos fueran alguien más en la vida de los pacientes.
La Rehabilitación de los Pacientes con Desórdenes de Personalidad
La proyección de las fantasias de los pacientes de una relación pasada sobre el consejero es rápida y profunda cuando los pacientes tienen desordenes de personalidad (Beck & Freeman, 1990; Kernberg, 1984; Kohut, 1971). Aquellos con desordenes de personalidad dependen de otros para estabilizarse o hacer completo su yo interno (Kohut, 1971). A persar que ellos necesitan desesperadamente a otros para mantenerse a si mismos, sus relaciones están llenas de conflictos y continuamente con quiebres emocionales. Ellos son incapaces de ver a otras personas como separadas de ellos; los otros existen solamente para satisfacer sus necesidades. Ellos entran en el contexto de la rehabilitación con grandes necesidades, relaciones destruídas, y temores de que los Trabajadores Sociales, Clínicos, etc., también los abandonen.
La negación es usada por los desordenes de personalidad en el ambiente médico -especialmente con la transferencia-. Aquí el paciente proyectará una transferencia positiva y consciente, a la vez que una transferencia negativa e inconsciente (Klein, 1957). El paciente no expresa ni resuelve la ambivalencia de sentimientos negativos y positivos hacia el consejero o la discapacidad. El paciente aparece generalmente positivo y cooperador, pero se envuelve en personalidades destructivas, incluyendo la manipulación y el ocultar sentimientos negativos. El paciente también desea y teme una relación más cercana. El comportamiento alterna entre la intriga y la agresión hacia el consejero.
Las Intervenciones Tratamientos con Negación.
Intervenciones Genéricas
El trabajar con la negación de discapacidades puede ser central en casi todo trabajo de rehabilitación. Hay intervenciones que son útiles en la mayoría de las situaciones. Estas incluyen técnicas como: la positiva consideración incondicional, la adecuada empatía, la confrontación, y el establecimineto de relaciones. Debido a que la negación es más posible que ocurra cuando los pacientes están ansiosos, la creación de una relación baja en ansiedad es muy importante. La creación de una relación es mejorada al aceptar al paciente como un individuo. La adecuada empatía es esencial al tratar con la negación. La técnica ayuda a los pacientes a descubrir qué tienen oculto. El paciente es primero ayudado a que se dé cuenta de que la negación se usa para evitar el saber de la discapacidad, luego bajo qué condiciones y cómo la defensa de la negación se usa. Finalmente, los pacientes son ayudados a eliminar la defensas a través del reconocimiento y la interpretación y el manejo del material del que se defendía.
Una evaluación de la preocupación psicológica del paciente es un primer paso importante en decidir como trabajar con él. Horner (1991) evaluó la habilidad del paciente para mirar las defensas, incluyendo la habilidad de hablar acerca de las emociones y la habilidad de eliminar las defensas. El material negado es a menudo disponible para el paciente porque el paciente debe tener algún contacto limitado con el material, con el objeto de mantenerlo escondido de la conscienciación.(Spence, 1983).
Truax and Carkhuff (1967) ven la adecuada empatía como el estar en tono con el paciente que ha perdido la abilidad de nombrar verbalmente el material negado. Book (1988) describió dos conceptos importantes en la empatía que podrían ser útiles en trabajar con la negación. En el primer concepto él define la empatía como el ser cosciente del mundo interior, pero ser empático al usar la empatía para comentar acerca de qué conocido estado, lo cual provoca en el paciente el sentimiento de "que es comprendido y relajado" (Book, 1988 págs 421). El trabajador puede saber que el paciente está en negación de la discapacidad, pero debe comunicar el conocimiento que causa temor de tal forma que haga que el paciente se sienta comprendido y relajado. La tarea más difícil es hacer más manejable, de acuerdo con Brook el segundo concepto (1988): las respuestas empáticas para el estado apropiado de la experiencia interna importante del paciente. Los Trabajadores Sociales, Clínicos, etc., necesitan conocer el mundo interno de sus pacientes bastante bien para determinar en qué estados empáticos internos están envueltos, tales como los temores del abandono con la perdidad del yo interno, la desorganización de la personalidad y la pérdida de las barreras de la división entre sí mismo y otros. Así, el trabajador determina la habilidad de los pacientes para tratar la negación y los estados apropiados de experimentación que necesitan respuestas empáticas.
La utilización de la empatía para experimentar más plenamente el mundo interno de los pacientes capacita al consejero a identificar el vacío creado por la negación. El consejero puede referirse a la jerarquía de la negación de Wiesman (1972) o de Breznitz (1983) para ubicar al paciente en un continuo de evaluación y con propósitos de seguimiento. Así, como las señales de transferencia de los pacientes salen a flote, el consejero puede ganar entendimiento de cómo la negación se produce y se usa en otras relaciones.
Intervenciones Específicas
Lo Estable y Maduro
Los individuos puden ser estables y maduros como evidencia del buen contacto con la realidad y las relaciones saludables, pero exhibir una continua negación de las condiciones de discapacidad a pesar de que la información diga lo contrario. Las reacciones verbales y no verbales de los pacientes para discutir las condiciones de discapacidad proveeran las claves del nivel y la extensión de la negación. Los trabajadores puden medir que tan central está el material de negación del yo interno, incluyendo que es lo significa la discapacidad para la autoestima, el sentido del valor, y la habilidad para sobrevivir. La discusión acerca de la pérdida de la familia, los amigos y la capacidad de trabajar puede estar relacionadas con las razones de los pacientes para vivir. Las confrontaciones pueden ser usadas cuando los pacientes aparecen capaces de integrar información en la negación y ser aumentada en intensidad en pequeños pasos para evitar que la ansiedad cause una sobrecarga al paciente. Después de que los pacientes reconocen el material negado, ellos pueden explorar las consecuencias negativas y positivas de su discapacidad, así como las soluciones a sus problemas.
Los Desórdenes de la Personalidad
Los pacientes con desórdenes de personalidad (Biporlar Disorders) están tratando primariamente con el temor de ser abandonados y la perdida del yo interior, lo cual debe ser atendido. El crear un medio en el cual los límites se marquen, los pacientes se sienten nutridos y las metas son presentadas para estructurar y contener al paciente son útiles. Con los pacientes más inestables, fuertes confrontaciones con la negación pueden llevar a una psicosis. El mejor enfoque puede ser en proveer una relación estable de apoyo, a la vez directiva. Las personas con desordenes de personalidad tales como los narcisistas desean verse a si mismos como únicos y superiores; un enfoque colaborativo con ellos es difícil. La negación de su discapacidad les permite permanecer superiores y perfectos, y la crítica constructiva es ignorada o lleva al resentimiento y la depresión. El comprometerse en el tratamiento puede interferir con las fantasías de grandiosidad (Beck & Freeman, 1990) Los Trabajadores Sociales, Clínicos, etc., deben ayudar a estos pacientes a enfocarse en metas diarias, a pensar en términos del beneficio de otros, y busqueda intensional de retroalimentación adecuada.
El Trabajo con Pacientes antes de que Ocurran la Condicion de Discapacidad
Hay situaciones en que las condiciones son suseptibles de empeorar tales como la diabetes. Janis (1983) ha diseñado un enfoque que pudría ser aplicado a la negación antes de que la discapacidad ocurra. Su enfoque sugiere el dar información preparatoria acerca de los peligros potenciales, el trabajo hacia una percepción de control ganado sobre la discapacidad, con la autoconfirmación acerca del exito y la estimulación de espectativas en que hay un tiempo para trabajar en las soluciones.
El Entrenamiento de los Trabajadores Sociales Clínicos y los de Rehabilitación
Los Trabajadores Sociales, Clínicos, etc., y los estudiantes que se preparan para ser estos tipos de trabajadores deberían ser educados acerca de la negación de la discapacidad y entrenados en las habilidades de las intervenciones. La bibliografía acerca de los aspectos de la negación y las intervenciones en consejería es un buen punto de partida. Además, en forma adicional, los talleres pueden proveer prácticas en grupos e individuales para desarrollar las habilidades de intervención que se necesitaban. Finalmente, la supervisión de Trabajadores Sociales, Clínicos, etc., así como la interacción con los pacientes que están en negación es un paso final crucial.
Conclusiones
La negación de la discapacidad, con sus consecuencias positivas y negativas en la rehabilitación demanda una revisión cercana y completa en los programas de consejería de rehabilitación. Para comprender las muchas facetas y contextos de la negación se necesita comprender los muchos problemas de la rehabilitación. Las intervenciones de los trabajadores son relacionadas muy estrechamente con el trabajo fundamental de la rehabilitación que desarrollan las habilidades aplicables a las intervenciones de negación que también aumentarían la efectividad del entero proceso de rehabilitación. El cumplimiento del tratamiento es más susceptible de ser mejorado llevando a un aporte de las hospitalizaciones, más altos grados de éxito en los tratamientos y más bajos grados de mortalidad en los pacientes.
References
About the AuthorDr. Stewart is an Assistant Professor and the director of the Masters in Rehabilitation Counseling Program at Bowling Green State University at Bowling Green, Ohio (43403-0255). His specialties include Cognitive Therapy instruction and working with individuals with persistent and severe mental disorders, criminal offenders, and substance abusers. He is a Licensed Counselor with Clinical Endorsement, a Nationally Certified Rehabilitation Counselor, A Certified Chemical Dependency Counselor (with proctoring endorsement).
El Traductor
L. Angelo J¸rgen Gómez Riquelme, es profesor de inglés graduado de la Universidad de Concepción en Pedagogía en Inglés. Tiene varios años de experiencia enseñando inglés en varios establecimientos educacionales tales como en el Instituto Chileno-NorteAmericano de Cultura de Concepción y los colegios Thomas Jefferson y The Wessex School de Concepción. En 1999 está realizando su maestría en Consejería en Rehabilitación en la Universidad Estatal de Bowling Green donde también enseña Español y trabaja como asistente de investigación en la Facultad de Educación. Además, es coordinador de la residencia estudiantil de Phi Sigma Kappa.
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