TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN Dr. Norman Kaplan I. DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE PRESIÓN ARTERIAL: Para establecer el diagnóstico de hipertensión se requiere múltiples mediciones fuera del consultorio, ya sea con monitoreo ambulatorio o con registros automáticos personales. En la figura 1 se muestra un registro de 24 horas efectuado con monitoreo ambulatorio. De acuerdo al informe de consumidores de octubre de 1996, el mejor método semiautomático con sistema inflable corresponde al modelo AND UA 702. II. DECISIÓN DE TRATAMIENTO: La decisión para tratar debería estar basada en el estado del riesgo total, la edad y el sexo, conjuntamente con el nivel de la presión arterial. Un grupo neozelandés propuso que el tratamiento sea iniciado si el riesgo a 5 años para enfermedades cardiovasculares mayores es cercano al 10%, en base a los datos del estudio Framingham (Core Services Committee, Ministry of Health, Wellington, 1995). En la tabla siguiente se establecen los criterios para determinar el riesgo total en función de los factores de riesgo mayores, del daño orgánico establecido y de enfermedad cardiovascular sintomática: TABLA I: CRITERIO PARA DETERMINAR RIESGO TOTAL
Según se presenta en la tabla siguiente, la modalidad de tratamiento (no farmacológico o farmacológico), debe estar basada en el estado de riesgo general del paciente. TABLA II: SELECCIÓN DEL MODO DE TERAPIA SEGÚN ESTADO DE RIESGO TOTAL
III. MODIFICACIONES DE ESTILOS DE VIDA: Siempre deben ser utilizadas, con o sin terapia farmacológica. Las principales medidas no farmacológicas se presentan a continuación:
El exceso de alcohol eleva la presión arterial (Ver Figura 4); en pequeñas cantidades protege contra la enfermedad coronaria y la mortalidad coronaria: Una dieta con más frutas y vegetales y baja en grasas, disminuye significativamente la presión arterial en el corto plazo como se demuestra en un estudio de Appel en 1997. Tal efecto podría reflejar un aumento del consumo de potasio (Whelton et al. 1997). IV. LA ELECCIÓN DEL FÁRMACO PARA INICIO DE TRATAMIENTO: Enormes cambios en las posibilidades para elegir fármacos han ocurrido en los últimos 10 años debido a un significativo aumento de los agentes disponibles (Ver Figura 6). En el informe 5 del Joint National Committee de 1993 se asignó a los diuréticos y betabloqueadores una posición preferencial por haber sido las únicas drogas que han demostrado reducir la mortalidad en ensayos clínicos de largo plazo (Ver Figura 7). Como en la actualidad las dihidropiridinas de acción prolongada (nifedipina, nitrendipina) se han demostrado eficaces en reducir la mortalidad en estudios controlados (Gong y cols., 1996; Staessen y cols., 1997), se ha considerado estos fármacos como alternativas apropiadas, a lo menos en los adultos mayores. Los inhibidores de enzima de conversión están indicados para hipertensos que presentan algunas patologías asociadas (insuficiencia cardíaca, nefropatía diabética, post infarto de miocardio). Como todos los agentes presentan potencias similares en sus dosis usuales (Neaton y cols., 1993), la elección de la terapia debería estar basada en las necesidades individuales de cada paciente (Ver Figura 8). Un ejemplo de terapia individualizada: uso de bloqueadores alfa hipertensión y prostatismo (Ver Figura 9).
v. LA RAZÓN POR LA CUAL LOS DIURÉTICOS SON A MENUDO NECESARIOS: La retención reactiva de sodio a menudo bloquea el efecto de fármacos no diuréticos (Ver Figura 10). Afortunadamente, pequeñas dosis de diuréticos habitualmente otorgan máxima eficacia antihipertensiva con escasos efectos adversos ( Tabla 4). TABLA 4: EFICACIA Y SEGURIDAD DE PEQUEÑAS DOSIS DE TIAZIDAS
(De Carlsen y cols. Br Med J 1990; 300:975) Los principales principios que rigen la utilización de los diferentes grupos de fármacos en hipertensión, se resumen en las tablas 5 a 9. ( Ver Tablas 5 a 9 ). Comunicaciones de estudios retrospectivos de cohorte y caso-control, han incriminado a los inhibidores de canales de calcio de acción corta como causantes de múltiples y serios efectos adversos. A excepción del bien conocido daño producido por grandes dosis de la formulación líquida de nifedipino de acción corta, en el período inmediato post infarto de miocardio, tales estudios son seguramente erróneos; aún si fuesen correctos no se aplicarían a los efectos de los agentes de acción prolongada ( Ver Tabla 10 ) los que han demostrado ser capaces de reducir la mortalidad (Kaplan, 1996) ( Ver Tabla 11 ). VI. LA NECESIDAD DE COBERTURA ANTIHIPERTENSIVA DE 24 HORAS. Cualquiera sea el agente farmacológico escogido, debiera ser de acción prolongada para moderar la abrupta elevación de la presión arterial después del despertar, fenómeno que se ha involucrado en el aumento de ocurrencia de muerte súbita, infarto de miocardio y accidente vascular cerebral en las primeras horas de la mañana ( Ver Figura 11). Algunos fármacos que frecuentemente son prescritos una vez al día pueden no proveer una cobertura de 24 horas incluyendo atenolol, enalapril, losartan y verapamilo SR. La cobertura de 24 horas se puede lograr con agentes de cada una de las drogas de las diferentes clases de antihipertensivos actualmente disponibles. Como la mayor parte de los pacientes omiten a lo menos una dosis por semana, es preferible usar fármacos con una intrínseca larga duración de su efecto, tal como se destaca con (+) en el listado de medicamentos consignados en el apéndice al final del artículo. Por ejemplo, el efecto del amlodipino persiste a través del siguiente día cuando una dosis es omitida ( Ver Figura 12 ). VII. LOS FUNDAMENTOS PARA LA TERAPIA COMBINADA EN BAJAS DOSIS: Mejora la eficacia sobre la presión arterial con mínimos efectos colaterales dosis dependientes (Frishman y cols. 1994). ( Ver Figura 13 ). El tratamiento de la hipertensión, sistólica o combinada, en pacientes senescentes, se ha demostrado beneficioso ( Ver Tabla 12 ) pero debe obviar la potencialmente mayor incidencia de efectos adversos en estos pacientes ( Ver Tabla 13 ). Por otra parte, marcadas elevaciones de la presión arterial ocasionalmente requieren terapia parenteral inmediata pero generalmente es mejor manejada mediante la administración de un régimen oral destinado al control prolongado en el tiempo. VIII. EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO La reducción de la presión arterial bajo el nivel crítico requerido para mantener la perfusión coronaria, particularmente en pacientes con cardiopatía coronaria preexistente, puede conducir a un aumento en la mortalidad coronaria. Tal nivel crítico ha sido marginado para un nivel de presión diastólica bajo 85 mm Hg o una reducción mayor que 20 mm Hg en múltiples ensayos (Farnett y cols., 1991) ( Ver Figura 14 ). Tan pronto como sea publicado el estudio HOT (Hypertension Optimal Treatment) debiera disponerse de evidencia definitiva sobre el nivel más apropiado.* * NOTA: Ver Apéndice: FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS DE USO ORAL REFERENCIAS: Appel LJ, Moore TJ, Obarzaneck E, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Eng J Med 1997; 336:1117-24. Burt VL, Cutler JA, Higgins M, et al. Trends in the prevalence, awaareness, treatment, and control of hypertension in the adult US population. Hypertension 1995; 26:60-9. 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Eduardo Fasce H. [ Anterior ] |