¿ES UTIL RECOMENDAR LA AUTOMEDICIÓN
DOMICILIARIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL?

Dr. Oscar Román A.
Presidente de la Sociedad Chilena de Hipertensión

Recientemente se ha publicado "Problemática de la Hipertensión en Atención Primaria", libro editado por el Grupo Español de Estudios Cardiovasculares (GEDEC). Entre sus capítulos figura el título de esta comunicación. Extractaremos de ella algunas ideas fundamentales, complementándolas con nuestra realidad.

Lozano y Llisteri, médicos de atención primaria y autores de tal comunicación, comienzan su artículo estableciendo la siguiente premisa "la medida casual de la PA en la consulta ha sido la base para el conocimiento de la hipertensión arterial (HTA)…, sin embargo, cada vez se tiene más en consideración el uso de la medida domiciliaria en el diagnóstico y tratamiento de la HTA". Entre nosotros la automedida domiciliaria está recién usándose en algunos pacientes seleccionados, pero su uso no se ha extendido. Es cierto que algunos especialistas recomiendan el autoregistro con equipos electrónicos en algunos casos, pero ello no está suficientemente adoptado por consenso.

Por otro lado, la experiencia de estudios hechos hace varios años demuestra que la PA, medida en el domicilio del paciente, es ligeramente inferior (en forma significativa en algunos de ellos) a la obtenida por el mismo médico en la consulta, hecho que fue corroborado por el autor hace unos veinte años atrás (no publicado). Por lo demás, los autores españoles citan a Brown (1930, Ann Int Med), quien observó ya este fenómeno hace sesenta y ocho años.

Diversos organismos internacionales autorizados han recomendado el uso de la automedida domiciliaria de la PA (AMPA), que ha sido definida por la Liga Mundial de Hipertensión como "las lecturas de la PA realizadas por personas que no son profesionales de la salud, es decir, presiones arteriales registradas por los mismos pacientes o sus familiares". El Programa de Educación Nacional para la HTA de los EE. UU (1985) recomienda su uso con los siguientes objetivos:

a) involucrar más activamente a los pacientes en el tratamiento de su enfermedad

b) proporcionar información adicional al médico sobre la eficacia de los fármacos

c) reducción del número de visitas médicas

d) mejoría de la vigilancia terapéutica.

Entre nosotros, como ya lo hemos comentado, no se ha normado el uso de esta técnica. Tampoco hay consenso en su indicación y uso extendido, pues varios especialistas pensamos que teniendo el dispositivo a mano, los pacientes pueden hacer uso indiscrimado y muy frecuente de él, frente a cualquier suceso o duda de carácter nimio, lo que puede crear una verdadera "psicosis" o fijación frente a las cifras de PA. Por ello, personalmente desincentivo esta práctica con gran frecuencia. Es preciso considerar, además, que nuestra población no tiene los caracteres psicológicos ni las costumbres de los pueblos anglosajones, germanos o nórdicos. Reconozco sin embargo que las razones que esgrime el programa de Educación de Norteamérica son atendibles y de valor práctico significativo.

¿Qué ventajas y otros objetivos puede aportar la automedida domiciliaria? Ella es útil, junto a otras medidas, para identificar la HTA de delantal blanco (pacientes que en forma repetida presentan elevación de la PA en la consulta y que luego la normaliza fuera de ella) y el fenómeno de delantal blanco (pacientes diagnosticados y tratados que presentan elevación de la PA, por tensión frente al médico o como reacción de alarma). El AMPA sirve también para detectar aumentos iniciales transitorios de PA y estudiar el comportamiento de la PA en la denominada hipertensión límite o limítrofe (cifras por largos plazos oscilantes entre patología y normalidad).

Si la PA evaluada con AMPA es inferior a la de la consulta, ¿cuáles son sus valores normales en promedio y rango? Hay pocos estudios al respecto. El grupo de Mancia aporta datos interesantes en el denominado estudio PAMELA (J Hypertens, 1996) para el AMPA y el monitoreo ambulatorio: para ambas mediciones (que arrojan resultados muy similares) el rango fue de 120-130 /75-81 mmHg, con ligeras diferencias dependiendo del sexo y la edad. De acuerdo con estas cifras, considerar como límite superior de la normalidad 140/90 mmHg para la PA domiciliaria puede hacer considerar como normotensos a personas con presiones domiciliarias anormales. Sin embargo, hacen falta mayores estudios para confirmar esas cifras y, especialmente, para valorarlas mediante estudios pronósticos transversales y longitudinales.

Los aparatos que se pueden utilizar son variados, pero los que están validados por la Asociación de Instrumentación Médica Americana, además del esfigmomanómetro de mercurio y del anaeroide (bien calibrado) que requieren del auxilio de otras personas, son los electrónicos de tipo oscilométrico (Hem-704 Omron) o auscultatorios (Nissei). Los dispositivos que usan el dedo dan presiones amortiguadas y no son recomendables para este propósito.

Los inconvenientes de la AMPA son importantes a considerar. Han sido establecidos por los autores españoles de la siguiente forma:

1. Necesidad de entrenamiento adecuado.
2. No todos los aparatos son adecuados.
3. No todos los pacientes son susceptibles de indicarles la automedida (las razones ya las hemos esbozado).
4. Posibilidad de incitar a la toma de decisiones terapéuticas por el mismo paciente.
5. Ausencia de datos de referencia sobre valores de normalidad en la población general a la que pertenece el paciente.

Otro elemento importante que aporta el estudio español es el valor de la AMPA en la práctica clínica de la Atención Primaria. Así, los estudios de AMPA fueron solicitados en un 60% de los casos por mal control farmacológico, en un 34%, para confirmar la HTA y en un 2,4% por sospecha de HTA de delantal blanco. El diagnóstico obtenido después del AMPA confirmó el mal control farmacológico en casi todos los casos en que se sospechó, excepto en un 2%. Además, se confirmó la existencia de HTA en un 33% y la enfermedad y fenómeno de delantal blanco en el 5% de los casos. Concluyeron que la AMPA "permite comprobar que la gran mayoría de los hipertensos están mal controlados a pesar del tratamiento farmacológico, que el método es una herramienta útil para confirmar la HTA en casos de HTA leve o limítrofe, que permite detectar la HTA de delantal blanco y que mejora la adhesividad terapéutica por comprometer más activamente al paciente y a sus familiares.

Los médicos españoles concluyen su estudio señalando que "en ningún caso la AMPA debe reemplazar a la técnica de diagnóstico y control con esfigmomanómetro de manguito, sino que ha de ser utilizada como herramienta complementaria que puede aportar información valiosa en el manejo de pacientes con HTA". Coincidimos con esta conclusión, pero creemos que el ámbito de utilización del AMPA debe ser más restringido, probablemente a aquellos pacientes con mal control terapéutico o con sospecha de HTA de delantal blanco o de tipo limítrofe.

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