ENFERMEDAD CORONARIA EN HIPERTENSIÓN: UN NUEVO MOSAICO

STEVO JULIUS

HYPERTENS 1997, 15 (SUPPL 2): S3-S10

Los estudios de intervención realizados en adultos jóvenes, analizados en conjunto a través de los metaanálisis de Collins y McMahon, permitieron establecer una protección favorable sobre el accidente vascular cerebral pero sólo parcial en la morbilidad y mortalidad coronaria.

La falta de una relación estrecha entre la reducción de la presión arterial y el efecto protector sobre el riesgo coronario puede entenderse sobre la base de la elevada frecuencia con que la hipertensión se asocia a numerosos factores que contribuyen a acelerar el proceso de coronarioesclerosis. Entre estos factores destacan algunos que clásicamente han sido bien reconocidos como son la obesidad, las dislipidemias y, más recientemente, el síndrome X. Este último, que corresponde a la asociación de hiperinsulinemia y resistencia a la insulina e hipertensión en sujetos obesos, o de peso normal, representa un factor de riesgo independiente a través del efecto de los elevados niveles de insulina. En el estudio de Michigan, los jóvenes con hipertensión limítrofe y aquéllos con hipertensión del delantal blanco, presentaban altos niveles de colesterol, triglicéridos e insulina y bajos niveles de HDL-colesterol, comprobándose una relación lineal entre estos factores y los niveles de presión, aún en rangos de normotensión. La asociación entre los niveles elevados de presión arterial y las alteraciones metabólicas se ha postulado a través de cambios hormonales, entre ellos el aumento de la actividad simpática derivada de la hiperinsulinemia, responsable de retención de sodio e hipertrofia vascular. El hallazgo de Lithell de una relación inversa entre el número de capilares del músculo estriado y la sensibilidad a la insulina, ha abierto un nuevo enfoque de esta relación toda vez que los músculos esqueléticos son el principal compartimiento de almacenamiento de glucosa mediada por la insulina y son el sitio de la resistencia a la insulina en hipertensión. Complementariamente se ha comprobado que la captación de glucosa por los músculos es proporcional a la densidad capilar y que las fibras rápidas son resistentes a la insulina, existiendo una menor proporción de fibras lentas en sujetos hipertensos. La reducción de la densidad capilar es una consecuencia morfológica y/o funcional de la hipertensión. Estas relaciones entre capilaridad y resistencia a la insulina estarían vinculadas a los efectos variables que los diferentes agentes antihipertensivos ejercen sobre la sensibilidad a la insulina. Dado que los niveles de insulinemia predicen el desarrollo de aterosclerosis, es razonable postular que la corrección de sus niveles en sujetos hipertensos tendría un efecto favorable sobre el desarrollo de la aterosclerosis.

La hipertensión, además de acelerar el proceso aterosclerótico sin una dependencia estricta de los niveles tensionales, agrava la ocurrencia de eventos coronarios en quienes presentan aterosclerosis e incremento las complicaciones después del infarto al miocardio. Uno de los mecanismos propuestos corresponde al exceso de actividad simpática en los hipertensos. Por lo menos el 30% de los hipertensos limítrofes presentan estado hiperkinético con evidencia de hiperactividad simpática. El simpático estaría incrementando el riesgo coronario por diferentes mecanismos. Uno de ellos correspondería a un aumento de la viscosidad sanguínea con elevación del hematocrito, el cual, a su vez, es un factor de riesgo independiente, promoviendo una mayor tendencia a la trombosis. Esta estaría acentuada también por efectos directos de la adrenalina sobre la función plaquetaria.

Los efectos del simpático pueden expresarse en el corazón promoviendo la hipertrofia ventricular, la cual es un potente predictor de muerte súbita y riesgo cardiovascular. La adición de norepinefrina a cultivos de células miocárdicas embrionarias estimula el crecimiento de las células. Este efecto trófico es potenciado por la adición de angiotensina II la cual posee acciones mitogenéticas. En modelos de hipertensión neurogénica la antagonización de la angiotensina II mediante inhibidores de la enzima de conversión, previene la hipertrofia ventricular sin modificar la respuesta presora, efecto distinto a la administración del minoxidil que no modifica la hipertrofia. Estos mecanismos, asociados a la frecuente reducción del tono parasimpático observada en hipertensos, son favorecedores de la aparición de arritmias.

Los efectos de los diferentes factores tróficos sobre la estructura vascular modifican, por la vía de la hipertrofia, la reserva coronaria. La relación entre el espesor de la pared y el radio del vaso determina la intensidad de la vasoconstricción, la cual es mayor cuando la pared es más gruesa, al tiempo que la respuesta vasodilatadora máxima induce un menor incremento del flujo por la reducción mecánica dependiente de la hipertrofia.

De la revisión presentada el autor concluye que existen numerosas evidencias que permiten definir a la hipertensión como un complejo síndrome que incluye alteraciones hemodinámicas, neurohumorales, metabólicas y estructurales, lo que explica la falta de correlación entre la reducción de los niveles de hipertensión y el beneficio alcanzado con la terapéutica. Mientras se dilucida el rol que cada factor juega en el proceso aterosclerótico y sus relaciones fisiopatológicas, parece razonable propugnar esquemas terapéuticos que apunten a la corrección conjunta de los diferenes mecanismos implicados en el riesgo cardiovascular.

LENNART HANSSON

J HYPERTENS 1997; (SUPPL 2): S11-S15

El control del riesgo cardiovascular mayor mediante la terapia antihipertensiva fue comprobado aún antes de disponer de diuréticos y betabloqueadores en estudios realizados en hipertensión maligna. Los promisorios resultados obtenidos en el estudio de Administración de Veteranos, referidos a formas no malignas de hipertensión, y plublicados en 1967 y 1970, permitieron un conjunto de nuevas investigaciones cuyo análisis estadístico integrado realizado por Collins, permitió reconocer un efecto preventivo sobre patología coronaria del 16% y del 38% en la prevención de accidente vascular cerebral.

En 1995, en un período con escasos meses de diferencia, se publican tres estudios caso-control que dan cuenta de resultados extremadamente disímiles. El autor señala las limitaciones dependientes de este tipo de estudios destacando el desbalance que se produce entre los grupos por tratarse de estudios abiertos, no sometidos a randomización. Demuestra cómo, en el estudio de Psaty, que involucró con un exceso de mortalidad a los inhibidores del calcio, los casos y los controles presentaban similares niveles de presión diastólica pero eran significativamente diferentes en los niveles de presión sistólica, niveles de colesterol, prevalencia de tabaquismo, diabetes mellitus, angina de pecho y otras formas de cardiopatía. Los sesgos dependientes de este tipo de estudios quedan en evidencia si se comparan los resultados de los tres estudios de este tipo: mientras en el antes citado los inhibidores del calcio producían 1,6 veces mayor riesgo coronario en relación a los diuréticos, en el estudio de Aursnes el riesgo de infarto de miocardio resultó 50% menor en los casos tratados con inhibidores del calcio que en los pacientes tratados con diuréticos y betabloqueadores y en el estudio de Hoes el uso de diuréticos y betabloqueadores inducía un mayor riesgo en relación a los diuréticos retenedores de potasio. Tan notables diferencias deben entenderse como una consecuencia de lo inadecuado del método de investigación utilizado el que es incapaz de generar una evidencia científica sólida.

Al momento actual se encuentran en desarrollo diversos estudios tendientes a aclarar importantes aspectos sobre el tratamiento antihipertensivo. Uno de estos aspectos corresponde a cuál debiera ser el nivel de descenso de la presión a fin de obtener el máximo beneficio sobre el riesgo. Otros estudios están orientados a la evaluación de nuevas clases de fármacos tales como los inhibidores de enzima de conversión e inhibidores de canales del calcio.

Nivel óptimo de descenso de la presión arterial: tres estudios sucesivos, el estudio Dalby, el estudio de Gothenburg y el estudio de Glasgow, comunicaron mayores niveles de morbilidad en hipertensos tratados en comparación a pares normotensos, pero en ellos, la eficacia del tratamiento fue parcial y el beneficio obtenido con la terapia fue mayor en quienes alcanzaron los mayores niveles de reducción de presión. Por tanto, el exceso de riesgo estaría dependiendo de un insuficiente efecto antihipertensivo. Con el objeto de aclarar esta interrogante se programó el estudio HOT (Hypertension Optimal Treatment) que corresponde a un estudio randomizado, multicéntrico con participación de 26 países y un total de 19.000 pacientes. Estos fueron randomizados en tres grupos para alcanzar niveles de presión diastólica de 90, 85 y 80 mm Hg., previéndose el análisis de la morbilidad y mortalidad cardiovascular en cada uno de esos grupos. El estudio HOT utiliza como fármaco al felodipino y se complementa con la evaluación del efecto del uso de 75 mg diarios de aspirina. Al momento actual completa un año de evolución y sus resultados se estiman para fines de 1997.

ESTUDIOS EN MARCHA PARA EVALUAR NUEVOS FÁRMACOS:

Estudio STOP-2: sigue las características del STOP-1 con pacientes entre 70 y 84 años de edad, presión diastólica de 105 y sistólica de 180 mm Hg., o ambas. Incluye un universo de 6628 pacientes randomizados en tres grupos terapéuticos: 1) Atenolol, metoprolol o pindolol o hidroclorotiazida con amiloride; 2) Felodipino o isradipino; 3) Enalapril o lisinopril. Sus resultados se esperan para fines de 1997.

Estudio Sys-Eur: corresponde a un estudio controlado, doble ciego, con placebo, en marcha en diferentes países de Europa. El tratamiento se realiza con enalapril o nitrendipino y se refiere a hipertensión sistólica aislada de adultos mayores.

Estudio CAPP: comprende 475 centros de Suecia y Finlandia con un total de 10800 pacientes ingresados al momento del corte en 1994. Compara terapia convencional con diuréticos y betabloqueadores con inhibidor de enzima de conversión. Sus resultados se estiman para 1998.

Estudio NORDIL: se realiza en 800 centros de Suecia y Noruega con estructura similar al CAPP. Hacia noviembre de 1996 habían ingresado 10000 de los 11000 pacientes considerados como universo. Compara terapia clásica con diuréticos o betabloqueadores con diltiazem.

Estudio ALLHAT: es un estudio multicéntrico en realización en Estados Unidos destinado a comparar la reducción de riesgo cardiovascular con diferentes clases de fármacos antihipertensivos como también con fármacos hipolipemiantes. Se encuentra en etapa de reclutamiento con un universo estimado de 40000 pacientes.

El autor concluye que el éxito de tratar la hipertensión es indiscutible. Estos beneficios han sido demostrados en las formas malignas y no malignas de la enfermedad siendo el factor decisivo la reducción de los niveles elevados de la presión. El óptimo nivel al cual debe llegarse con el tratamiento y el valor protectivo de las nuevas clases de fármacos antihipertensivos son materias que están en pleno estudio y cuyos resultados estarán disponibles en años cercanos.

DILTIAZEM DE LIBERACIÓN SOSTENIDA E HIPERTROFÍA VENTRICULAR IZQUIERDA: UNA APROXIMACIÓN VOLUMÉTRICA A LA MASA VENTRICULAR IZQUIERDA UTILIZANDO RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA.

ROUL G, GERMAIN P, PLAN D, KOEGLER A, BAREISS P.

J HUM HYPERTENS 1997; II:379,385.

Dada la alta prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en sujetos hipertensos y su relación con mayor riesgo cardiovascular, los autores se propusieron evaluar los efectos sobre HVI en hipertensos esenciales tratados con diltiazem de liberación sostenida en monoterapia con dosis únicas por un período de 6 meses.

La utilización de la resonancia nuclear magnética (RNM) como medio para evaluar la masa ventricular fue planteada frente a las limitaciones del ecocardiograma entre las que se incluyen la falta de ecogenicidad y la variabilidad entre los observadores, alcanzando esta última cifras cercanas al 10%, es decir, similares a la reducción de HVI, alcanzada por la mayoría de los agentes farmacológicos.

Se incluyeron 35 pacientes que después de dos semanas con placebo presentaban presión diastólica entre 95 y 115 mm Hg., sistólica menor de 200 mm Hg. e índices de masa ventriclar izquierda > 105 g/m2 en hombres y > 85 g/m2 en mujeres. Todos los pacientes recibieron terapia única con 300 mg de diltiazem de liberación sostenida por 6 meses con controles al primer mes, a los tres y a los seis meses. La RNM se realizó durante el período de placebo y al tercer y sexto mes de terapia activa.

La variación de los niveles de presión arterial e índice masa ventricular se detallan en la Tabla1.

TABLA 1

Los autores comparan el menor porcentaje de reducción de masa ventricular izquierda obtenido en este estudio (6%) en comparación a otros que utilizaron diltiazem en dos tomas diarias y lo explican por el menor índice de HVI presentado por los pacientes al inicio del protocolo. Otro aspecto se refiere a la mejor correlación que se ha demostrado entre la evaluación de la HVI mediante necropsia y RNM en comparación a la estimación ecocardiográfica la que sobrestimaría el índice en alrededor de 8%. En este estudio la variación interobservador fue de sólo 5,6% y la variación intraobservador de 2,1%.

Los autores concluyen que la utilización del diltiazem de liberación sostenida en monoterapia única permite una significativa reducción del índice masa ventricular izquierda a los tres meses de terapia, cambio susceptible de evaluar con RNM, método que reduce la variación inter e intraobservador.

EFECTOS DEL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN EL DIÁMETRO Y COMPLACENCIA DE LA ARTERIA RADIAL EN PACIENTES HIPERTENSOS.

KHDER Y, BRAY-DESBOSES L, ALIOT E, ZAMMAD F

AM J HYTERPENS 1997, 10: 269-274.

Es conocida la asociación entre hipertensión arterial y cambios de función y estructura del sistema vascular, cambios que comprometen las arterias de conductancia y de resistencia. Estas alteraciones incrementan la postcarga y contribuyen a las complicaciones cardíacas de la enfermedad hipertensiva.

Las modificaciones del comportamiento de la pared arterial han sido evaluadas por diferentes métodos que incluyen la medición directa de los diámetros internos en sístole y en diástole, permitiendo el cálculo de la complacencia en secciones transversales. La incorporación de registros mediante sistemas ecográficos ha permitido la medición simultánea y contínua del diámetro arterias y de los cambios de presión, siendo así posible calcular la complacencia isobárica, método que describe la complacencia estática para un valor de presión determinado. Una ventaja de este método es que permite evaluar las propiedades viscoelásticas intrínsecas de la pared arterial, independientemente de la presión arterial, pudiendo así ser usado en la evaluación de sujetos con presiones diferentes.

Los estudios destinados a medir la complacencia arterial en hipertensos han dado resultados discrepantes dependiendo de diferentes factores que incluyen la localización anatómica de la arteria, los niveles de presión y la técnica empleada, entre otros. Es así como se ha comprobado que en pacientes hipertensos la complacencia aórtica y carotídea está reducida pero no experimenta cambios en la arteria radial. En este trabajo los autores estudian la complacencia radial con el método de complacencia isobárica y de sección transversal en hipertensos tratados y no tratados y controles normotensos.

La población de estudio comprendió tres grupos: 52 hipertensos adecuadamente tratados, 42 hipertensos sin terapia y 41 controles normotensos. El diámetro diastólico interno de la arteria radial en diástole fue significativamente mayor en ambos grupos de hipertensos (tratados y no tratados) en comparación con los sujetos normales. Esta diferencia no fue significativa al comparar los hipertensos tratados con los no tratados. Para aislar la variable dependiente de las diferencias de presión se midió el diámetro arterias en función de un mismo valor de presión (diámetro isobárico), comprobando que sólo los hipertensos tratados presentaban un aumento significativo en relación a sujetos normales. La complacencia y la distensibilidad volumétrica de la arteria radial fue similar en los tres grupos. Sin embargo, la complacencia y distensibilidad medida a un valor fijo de 100 mm Hg. fue estadísticamente mayor en hipertensos no tratados en comparación a los hipertensos tratados y normales. Por su parte, los hipertensos tratados presentaban distensibilidad y complacencia isobárica normal en relación a los normotensos. Las curvas medias de distensibilidad-presión y complacencia-presión fueron anormales en hipertensos no tratados, pero estos cambios se revierten con la terapia.

Los autores concluyen que el control terapéutico de la presión arterial en sujetos hipertensos permite corregir las alteraciones de la complacencia y distensibilidad de la arteria radial, sin afectar el diámetro interno. El trabajo no permite establecer si tales cambios son consecuencia de la variación de la presión misma o de algún efecto específico de los agentes antihipertensivos.

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