RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

Mujer  de 20 años, procedente de Antuco, sin antecedentes mórbidos de importancia, que  refiere cefalea, adinamia, astenia y fatigabilidad, desde comienzos de Diciembre 2002, en relación con episodios de ayuno de aproximadamente 4 - 6 horas.  No refiere aumento de peso.

Consulta a neurólogo dos semanas después, quien le prescribe relajantes musculares. El 20 de Diciembre, tras 8-10 horas de ayuno sufre un episodio de compromiso de conciencia caracterizado por somnolencia de aproximadamente 24 horas de duración, el que fue cediendo paulatinamente a medida que la familia la fue alimentando en forma intermitente.

Por este motivo, a las 48 horas, vuelve a consultar con su médico tratante en Los Angeles, quien reduce las dosis de los medicamentos antes prescritos y solicita TAC cerebral. Esa misma tarde, al volver a su domicilio, sufre episodio de pérdida de conciencia en el bus. Trasladada  al Hospital de Huépil recupera conciencia al ser hidratada con suero glucosado. No se tomaron exámenes de laboratorio.

El 21/01/03, en ayuno de 12 hrs aproximadamente, se realiza TAC de cerebro en Los Angeles, presentando al momento del examen convulsiones generalizadas tónico-clónicas, por lo que es derivada de urgencia al Hospital de Los Angeles.

Al ingreso en servicio de urgencia se constata glicemia capilar de 29 mg/dl quedando hospitalizada. Nuevo TAC de cerebro con contraste no muestra alteraciones salvo hiperdensidad a nivel de silla turca que se refuerza con el uso de contraste. Ante sospecha de insulinoma se solicita TAC helicoidal de abdomen informado normal.

Es trasladada al Hospital Clínico Regional Concepción el 03/02/03 para estudio de hipoglicemia.

Al examen físico de ingreso la paciente se aprecia en buenas condiciones generales, lúcia, signos vitales dentro de límites normales, al examen segmentario no hay hallazgos de importancia. El examen neurológico no muestra signos de focalización.        Los exámenes de laboratorio al ingreso, pasando suero glucosado al 5%, muestran: Glicemia (en plasma venoso)138 mg%; Creatinina: 0,81mg%; GPT:60 U/ml; GOT: 30 U/ml; Na+: 140 mmol/l; K+: 3,0mmol/l; Bilirrubina directa: 0,17 mg/dl; Bilirrubina indirecta: 0,28 mg/dl; Glóbulos blancos:7900 x mm3; Hcto: 40,9 %; Hb: 13,4 g/dl; Plaquetas: 336.000 x mm3.

Se programa test de ayuno el 05/02/03. Con suero glucosado al 5% pasando se toma hemoglucotest de 112 mg%. Luego se suspende la infusión de suero glucosado y se toman inmediatamente glicemia, insulinemia, péptido C, hormona del crecimiento y cortisol basal.

La prueba debe suspenderse a las tres horas por presencia de síntomas neuroglucopénicos sin manifestaciones autonómicas con un Hemoglucotest: 34mg%. Se determinan en ese momento exámenes cuyos resultados están en la TABLA I.

TABLA I
RESULTADOS DEL TEST DE AYUNO

Se reevalúa TAC de abdomen tomado en Los Angeles por radiólogo de este hospital quien informa  la presencia de una imagen hipodensa,  redondeada, menor de 10 mm, en la región intermedia entre la cabeza y cuerpo del páncreas.

Con la sospecha clínica y hormonal de insulinoma, es presentado a cirugía. El 17/ 02/ 03 se realiza tumorectomía pancreática. Después de la cirugía cursa con embolía pulmonar bilateral y pancreatitis necrohemorrágica Balthazar E evolucionando, finalmente, en forma satisfactoria.

Durante el post-operatorio se mantiene sin requerimiento de glucosa, y luego se mantiene euglicémica.

Actualmente se encuentra en buenas condiciones generales. Por imagen de hiperdensidad en silla turca demostrada por TAC de cerebro realizado en Los Angeles, se encuentra pendiente estudio con TAC de silla turca para descartar NEM 1. 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

En la actualidad, el diagnóstico de hipoglicemia, se hace ante la presencia de tres elementosclínicos, los que en conjunto conforman la tríada de Whipple:

a) Síntomas compatibles con hipoglicemia.

b) La documentación de una glicemia bajo 45 - 50 mg/ dl.

c) La recuperación de la sintomatología con la administración de glucosa.

Hay dos tipos de síntomas hipoglicémicos: los autonómicos, producidos por los mecanismos contrarreguladores de la hipoglicemia, como palpitaciones, sudoración y ansiedad; y los neuroglucopénicos derivados de la falta de aporte de glucosa al sistema nervioso central, como por ejemplo, el compromiso de conciencia, confusión y convulsiones. Los pacientes que hacen hipoglicemia crónica, pueden debutar con síntomas neuroglucopénicos sin presentar síntomas autonómicos, debido a que el umbral a la hipoglicemia está aumentado, es decir, necesitan niveles más bajos de glicemia para presentar una respuesta contrarreguladora.

Ante un paciente con hipoglicemia, el primer paso para llegar al diagnóstico etiológico debe ser establecer el escenario clínico al que nos enfrentamos. Estos pueden clasificarse en tres grupos:

1) El paciente diabético en tratamiento.

2) El paciente con hipoglicemia post- prandial o reactiva.

3) El paciente con hipoglicemia de ayuno.

En el primer grupo de pacientes hay que considerar un exceso,  tanto absoluto como relativo de insulina.  Estas situaciones se pueden presentar por sobredosificación o intervalos inadecuados de administración de insulina o de hipoglicemiantes orales, disminución del aporte de glucosa exógena (al omitirse comidas), disminución de la depuración de la insulina (en pacientes con insuficiencia renal), incremento del consumo de glucosa independiente de insulina (como con el ejercicio).

En el segundo grupo de pacientes hay que considerar a aquellos que tienen hiperinsulinemia, por ejemplo:

1) Diabéticos tipo 2.

2) Pacientes con intolerancia a la glucosa.

3) Obesos; personas operadas de cirugía gástrica.

En los que debe hacerse el diagnóstico diferencial con síndrome de dumping.

La historia clínica de nuestra paciente es claramente compatible con el tercer grupo, el de las hipoglicemias de ayuno. Dentro de este grupo, en el que hay diversas etiologías, vale la pena hacer una distinción clínica y una fisiopatológica.  La distinción clínica debemos hacerla contestando una pregunta muy sencilla: ¿se ve el paciente enfermo o está aparentemente sano? Las enfermedades críticas, insuficiencia hepática, insuficiencia renal avanzada, sepsis, deficiencias endocrinas, presencia de tumores avanzados, todas estas causas de hipoglicemia de ayuno, se dan, en general, en pacientes que desde el punto de vista clínico se ven comprometidos o enfermos.

Por otra parte, desde el punto de vista fisiopatológico, es importante distinguir aquellos cuadros que cursan hiperinsulinemia endógena tales como la administración de sulfonilureas, el insulinoma y trastornos funcionales de las células b como la nesidioblastosis, que producen aumento, tanto de la secreción de insulina endógena, como del péptido C.

La hiperinsulinemia endógena se puede evaluar con el test de ayuno prolongado (72 hrs.) con la detección del aumento de la insulina plasmática más un aumento del péptido C, sustancia que es secretada en concentraciones equimolares en relación a la secreción de insulina. Ante un test de ayuno en que se detectan concentraciones plasmáticas de insulina > ó = a 6 uU/ ml, más niveles de péptido C ž 0,6 ng/ml con una glicemia ­ 45 mg/dl podemos confirmar la presencia de hiperinsulinemia endógena. En la literatura médica se describe que los valores de insulina y péptido C ya descritos son consistentes con el diagnóstico de insulinoma.

En una persona adulta con un test de ayuno, que demuestra  aumento de concentraciones plasmáticas de insulina, con péptido C aumentado, el principal diagnóstico diferencial se debe plantear entre el insulinoma y la hipoglicemia por sulfonilureas. La detección de sulfonilureas en orina nos servirá para diferenciarlas.

En este caso clínico en particular, en que no se analizó la presencia de sulfonilureas en orina, ayudaron: los valores del test de ayuno prolongado, la supervisión de la paciente hospitalizada, más la imagen sugerente en el TAC de abdomen. A pesar de que la confirmación de algunos diagnósticos específicos de hipoglicemia requiere de exámenes que no están disponibles en todos los centros de atención, con datos clínicos simples, es fácil encaminar el diagnóstico diferencial de esta patología.

REFERENCIAS 

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2.-   Towler, DA, Halvin, CE, Craft, S, Cryer, P. Mechanism of awareness of hypoglycemia: perception of neurogenic (predominantly cholinergic) rather than neuroglucopenic symptoms. Diabetes 1993; 42: 1791.

3.-   Service, FJ, Dale, AJ, Elveback, LR, Jiang, NS. Insulinoma: clinical and diagnostic features of 60 consecutive cases. Mayo Clin Proc 1976; 51: 417.

4.-   Service, FJ. Hypoglicemic disorders. N Engl J Med 1995; 332: 1144.

5.-   Service, FJ, O’Brien, PC, McMahon, MM, Kao, PC. C-peptide during the prolonged fast in insulinoma. J Clin Endocrinol Mteab 1993; 76: 655.

6.-   Cryer, PE. Glucose counterregulation: prevention and correction of hypoglycemia in humans. Am J Physiol 1993; 264: E149.

7.-   Boyle, PJ, Kempers, SF, O’Connor, AM, et al. Brain glucose uptake and unawareness of hypoglycemia in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1995; 333:1726.

8.-   Cryer, P. Hipoglucemia. Harrison. Principios de Medicina Interna. 15ª Ed. 2001.