INTRODUCCION

Desde que en 1925 Rosenberg y Crohn reportaron el primer caso de adenocarcinoma complicando la colitis ulcerosa (1), la pesquisa del cáncer en el manejo de la colitis ha  tenido un rol fundamental. El diagnóstico de displasia continúa siendo la piedra angular como un marcador de malignidad sobre el cual se decidirá el manejo. (2)

El siguiente caso clínico nos ilustra la importancia de un buen control y la educación, advirtiendo al paciente que la vigilancia no le garantiza no tener cáncer pero sí  ofrece una razonable oportunidad para detectarlo y tratarlo a tiempo.  

Paciente  de 40 años, sexo masculino, obrero de la construcción. La primera consulta del paciente es en Octubre del año 1990, por un  cuadro de diarrea, con frecuencia de diez deposiciones diarias tanto diurna como nocturna, asociada a hematoquezia, sin mucus ni pus, de varios días de evolución. Se le solicita coprocultivo y PSD cuyos resultados fueron negativos y una colonoscopía, compatible con mucosa granular, fina e irregular. Friable con ulceraciones. Biopsia compatible con colitis ulcerosa idiopática en fase activa.

Inicia tratamiento con asulfidine y prednisona el que realiza en forma irregular, sin contar con el medicamento en forma permanente.

Se realiza rectoscopía que muestra Colitis Ulcerosa (CU)  en regresión.

En enero del año 1991 presenta reactivación de su enfermedad, con sangrado digestivo bajo.

Desde 1992 y hasta 2000 no se registran consultas del paciente quien, aparentemente, habría abandonado controles en el Hospital y tratamiento durante ese período.

Consulta en enero del año 2000 por fístula perianal. Se le realiza nueva colonoscopía que muestra una pancolitis ulcerosa activa con pseudopólipos en colon descendente.

Biopsia: CU crónica activa, difusa, con microabscesos crípticos, distorsión de la arquitectura glandular. No se identifican cambios displásicos ni neoplasia. Altamente consistente con CU idiopática en fase activa.

Se mantiene estable sin sangramiento, con tránsito intestinal diario y  mantiene tratamiento con asulfidine y prednisona. El paciente no asiste a sus controles y consulta en mayo del año 2001 donde se realiza colonoscopía que muestra: lesión polipoidea de colon transverso proximal, proliferante, aspecto de coliflor y superficie fibrinosa. Hallazgos compatibles con CU en fase de remisión. Biopsia: Fragmentos de adenoma tubulo-velloso. Colitis difusa, activa e intensa en el resto de la muestra. Fragmentos de pólipo adenomatoso. Ac monoclonal Ki 67 (+) y  P53 (-).

Nuevamente se ausenta para consultar en marzo de este año donde se le realiza  colonoscopía que informa:

- Lesión infiltrativa de colon transverso sugerente de un Neo Bormann III.

- Pólipo Yamada III del sigmoides (se extrae con asa)

- Erosiones del ileon distal y válvula ileocecal.

Biopsia: Fragmentos de adenocarcinoma tubulo papilar bien diferenciado Mucosa intestino delgado con inflamación leve y edema focal.

El 1 de abril de este año se realiza: colectomía subtotal con ileosigmoideanas-tomosis.

Biopsia: Adenocarcinoma tubular y mucinoso del ángulo hepático, avanzado, Borrmann I, hasta subserosa, sin compromiso vascular ni de bordes quirúrgicos. Sin neoplasia en ganglios, ileon distal ni apéndice cecal. Se asocia CU idiopática en fase de remisión. T3 N0 MX.

Derivado a oncología inicia quimioterapia complementaria con: 5-Fluoruracilo y Leucovorina, 6 ciclos cada 28 días. Actualmente sin nuevas complicaciones.

DISCUSION

En base a los estudios,  se ha reportado que el riesgo de cáncer colorrectal(CRC) en pacientes con colitis ulcerosa (CU)  es de 2 % a 10 años,  8 % a los  20 años y 18 %  después de 30 años de enfermedad.(3)  Los factores de riesgo que afectan la incidencia de cáncer colorrectal en CU, son: la enfermedad extensa; larga duración; edad de comienzo joven; historia familiar de cáncer colorrectal; colangitis esclerosante y enfermedad inflamatoria crónica activa persistente. Este paciente  tiene una historia de más de diez años de evolución con un control y tratamiento deficiente debido a falta de cooperación, lo que aumenta su riesgo.

Displasia como objetivo de pesquisa: En cuanto a la progresión del CRC en CU, se piensa que la mucosa displásica, precede al CRC. La displasia es de cualquier grado debería ser considerada como una transformación neoplásica. Esta asociación es mayor si encontramos la displasia en los bordes de lesiones o masas tumorales (DALM).  (4) Tres problemas están asociados al diagnóstico de displasia: el error en la muestra: ya que afecta en forma parcelar la mucosa colónica lo que puede llevar a error diagnóstico. El segundo problema es el significado del cambio displásico: la presencia de alto grado de displasia y la presencia de DALM es indicación de colectomía. Un grado bajo de displasia aun permanece como un área gris, pero se recomienda realizar seguimiento con colonoscopía y biopsia en 6 meses.(5)    Por último  el tercer problema que existe es la discrepancia interobservador: existe un pobre acuerdo entre los patólogos para definir el grado de displasia.(6) Actualmente hay una búsqueda continua para diagnosticar lesiones precancerosas en forma más exacta con técnicas objetivas y reproducibles. El DNA es probablemente la técnica más validada para ver lesiones predisplásicas. La aneuploidea, que corresponde al exceso de ADN en el núcleo de las células epiteliales colónicas, es un temprano marcador de cambio neoplásico. (7)  La pérdida heterocigota del gen p-53 y el antígeno sialosil-tn, derivado de un grupo sanguíneo que es expresado en 90 % de los CRC, son técnicas nuevas que serán usadas para mejorar la selección de los pacientes para terapia curativa.(8)

Estrategia y métodos de pesquisa: La pesquisa se realiza mejor durante las fases de remisión de la enfermedad para diferenciar entre los cambios reactivos y la displasia. (9) En el presente los pacientes con CU deben ser sometidos a colonoscopías periódicas cada 1-2 años después de 8 a 10 años del diagnóstico. (10) Como el riesgo aumenta en forma exponencial con el tiempo, se debería disminuir el intervalo de screening con el incremento en la duración de la enfermedad. Los pacientes con colangitis esclerosante representan un subgrupo con mayor riesgo de cáncer , por lo que deben realizarse colonoscopía anual. (11) Durante la colonoscopía se requiere de una examinación completa con una cuidadosa inspección de la mucosa entérica y con 2 a 4 biopsias tomadas cada 10 cm. Mientras más biopsias tomadas mejor será la sensibilidad para detectar displasia, con particular atención por las lesiones elevadas como masas (DALMs).

El paciente con colitis ulcerosa debe ser alentado para evaluarse por lo menos una vez al año cuando el está asintomático. Educando y reforzando la importancia de la pesquisa  de CRC y asegurándose que mantiene la terapia indicada.

FIGURA 1 ESTRATEGIA DE VIGILANCIA COLONOSCOPICA BASADA EN LOS HALLAZGOS DE LA COLONOSCOPIA (12)

REFERENCIAS

1.-   Crohn B, Rosenberg H. The sigmoidoscopic picture   of chronic ulcerative colitis (non specific). Am J Med Sci 1925; 170: 220-8.

2.-   Eaden JA,  Mayberry JF. Colorectal Cancer complicating Ulcerative colitis: a review. Am J Gastroenterol. 2000; Vol 95; 10: 2710-19.

3.-   Eaden JA, Abrams K, Mayberry JF, The true risk of colorectal cancer in ulcerative colitis:  a metaanalysis. Gut 1999; 44 (suppl 1): T 163.

4.-    Blackstone MO; Ridell RH; Rogers BH; Levin B. Dysplasia associated a lesion or mass (DALM) in long standing ulcerative colitis an indication for colectomy. Gastroenterology 1981; 80: 366-74.

5.-   Woolrich, DaSilva, Korelizt. Surveillance in the routine management of ulcerative colitis: The predictive value of low grade dysplasia. Gastroenterology 1992 103: 431-38.

6.-   Dixon MF, Brown LJR, Gilmour HM, et al. Observer variation in the assessment of dysplasia in ulcerative colitis. Histopathology 1988; 13: 385-97.

7.-   Rubin CE, Haggitt RC , Burmer GC, et al.DNA aneuploidy in colonics biopsies predict future development of dysplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology 1992; 103: 1611-20.

8.-   Burmer GC, Rabinovitch PS, Haggitt RC. Neoplassic progression in ulcerative colitis: Histology, DNA content, and loss of p53 allele. Gastroenterology 1992; 103: 1602-10.

9.-   Ridell RH, Goldman H Ransohoff DF, et al. Dysplasia in inflamatory bowell disease: Standarised classification with provisional clinical applications Hum Pathol 1983; 14: 931-66.

10.- Ridell RH. Screening strategies in gastrointestinal cancer. Scand J Gastroenterol 1990; 175 (suppl): 177-84.

11.- Brentnall TA , Haggitt RC, Rabinovitch PS , Risk and natural  history of colonic neoplasic in patients whit primary sclerosing colangitis and ulcerative colitis. Gastroenterology 1996; 110, 331-8.

12.- Itzkowitz SH. Inflamatory bowel disease and cancer. Gastroenterol Clin North Am 1997; 26: 129-39.