El único  beneficio  de la epidemia del SIDA y su publicidad asociada ha sido la creciente  utilización de alternativas a la transfusión de sangre. Basado en el aumento de  lapercepción de riesgo de transmisíón de infecciones a través de la transfusión se recomendó la reducción del uso de la sangre homóloga y el uso de drogas como el DDAVP para pacientes con la enfermedad de von Willebrand en vez de crioprecipitado(1), la aprotinina y otros inhibidores fibrinolíticos  en las cirugías con grandes pérdidas de sangre(2), factores de crecimiento hematopoyéticos como la eritropoyetina en los pacientes de diálisis o pacientes de cirugía electiva(3).

Es cierto que la seguridad de la transfusión homóloga ha mejorado notablemente, pero los riesgos persisten en particular los inmunológicos. Además, los riesgos infecciosos “emergentes” son aun posibles (agentes transmisibles no convencionales, virus de la hepatitis G, herpes virus humano asociado al sarcoma de Kaposi, etc.)

¿Cuales son entonces las perspectivas ofrecidas por los substitutos de los constituyentes sanguíneos en Medicina Transfusional?

Es cierto que la noción de “sangre artificial” es familiar el gran público, en revancha su obtención parece hoy día una utopía frene a la complejidad que representa este órgano que es la sangre. Sin embargo el desarrollo de biotecnologías permite producir in vitro ciertas sustancias que pueden ser usadas en clínica humana  como sustitutos de algunos elementos celulares y proteicos. Es el caso de la eritropoyetina, de la trombopoyetina, otros factores de crecimiento hematopoyéticos, y los transportadores de oxígeno.

Esta revisión se enfocará principalmente hacia algunos agentes farmacológicos que tienen la capacidad de reducir las complicaciones de sangramiento en los pacientes, limitando las cantidades de sangre requerida.

Desmopresina (DDAVP)

DDAVP es un agente farmacológico que se ha usado extensamente en el tratamiento de los pacientes con hemofilia A y enfermedad de von Willebrand. La droga libera factor VIII de los sitios de almacenamiento en el cuerpo y aumenta los niveles de factor VIII en los individuos normales o en los pacientes; el nivel puede aumentar 2 a 5 veces lo que asegura terapia suficiente para los pacientes con hemofilia leve o enfermedad de von Willebrand ( EVW ), pero no es válida en pacientes con hemofilia severa ( nivel de factor VIII menor de 1% ) o pacientes con hemofilia B ( deficiencia de factor IX )(4).

La mayoría de los pacientes con EVW tiene enfermedad de tipo 1 con una deficiencia cuantitativa del factor de VW (FVW) que habitualmente responde al DDAVP; no es útil en los pacientes tipo 3 que tienen una deficiencia  severa,  el DDAVP puede empeorar la trombocitopenia en pacientes con la variante tipo 2B(5).

Se administra por infusión endovenosa, inyección subcutánea, o spray intranasal. Los dos últimos son bastante útiles en las terapias domiciliarias.

La respuesta a la terapia es variable, por lo que  se recomienda  administrar una dosis de prueba  previo a la cirugía electiva, una vez que se ha demostrado que el paciente responde al DDAVP, no es necesario repetirla. Los pacientes que son tratados por varios días tienden a una respuesta decreciente por la depleción de los depósitos de FVW(6).

Aunque es bien tolerado, puede tener algunos efectos adversos como dolor de cabeza, enrojecimiento de la cara, molestias leves y de corta duración. Debido a que tiene actividad antidiurética, la retención de líquidos puede ser un problema(7). Se le ha asociado con efectos tromboembólicos e infarto del miocardio en pacientes ancianos por lo que se  sugiere evitarlo en pacientes con enfermedades cardiovasculares conocidas(8). Su uso se ha asociado también con hiponatremia en los niños e hipotensión en adultos con cirugía electiva(9).

Puede ser de utilidad en pacientes con EVW que tiene sangramiento menstrual excesivo(10). También puede ser útil en pacientes con trastornos cualitativos de plaquetas sea congénitos o adquiridos ( uremia o ingestión de aspirina )(11).

Se le ha estudiado también en caso de cirugías con grandes pérdidas sanguíneas como el bypas cardíaco y la cirugía de columna; aunque algunos estudios han demostrado modestas  reducciones del sangramiento(12), un meta análisis no  demostró evidencias de eficacia(13).

Drogas antifibrinolíticas

Hay evidencias emergentes que apoyan el uso de varias drogas antifibrinolíticas para disminuir el requerimiento de transfusiones alogénicas en los pacientes con trastornos de coagulación y cirugía: el Acido Epsilon- aminocaproico (EACA) y el Acido Tranexámino(TA). Ambos son inhibidores de la fibrinolisis y actúan principalmente vía inhibición de la activación del plasminógeno. La droga se une en forma reversible al plasminógeno y bloquea el sitio de unión del plasminógeno a la fibrina y la activación del plasminógeno con su consecuente conversión en plasmita(14). El TA es 10 veces mas potente que el EACA. Tanto el EACA como el TA son eficaces cuando se administran en forma oral o endovenosa; también han sido aplicados en forma tópica en ciertas localizaciones del cuerpo donde hay grandes cantidades de activadores del plasminógeno como es la cavidad oral en los tratamientos dentales.

Los aminoácidos  antifibrinolíticos  han demostrado ser eficaces en el tratamiento de las menorragias primarias(15); son habitualmente recomendados solo cuando las lesione uterinas han sido descartadas y cuando las combinaciones de estrógeno progesterona no pueden ser utilizadas.  Las drogas antifibrinolíticas  han sido también muy útiles para controlar la hemorragia en las cirugías dentales efectuadas en pacientes con hemofilia(16). Aunque los pacientes con sangramiento del tracto urinario o pacientes sometidos a prostatectomía han tenido pérdidas reducidas de sangre con los inhibidores fibrinolíticos(17), hay dudas sobre su uso  cuando existe un sangramiento del tracto urinario alto por las posibles obstrucciones del tracto urinario por coágulos.

Los agentes antibifrinolíticos han sido también usados extensamente en los actos quirúrgicos. Aunque muchos estudios en cirugía cardiaca han demostrado una reducción en las pérdidas de sangre, estos estudios fueron a menudo conducidos en pequeños números de pacientes y parámetros clínicos importantes como la reducción de las transfusiones sanguíneas no fueron estudiadas o demostradas(18,19,20). TA y EACA han sido usados también extensamente en cirugía ortopédica, en estudios de rodilla y en reemplazo de cadera(21,22). La mayoría de los estudios demuestran una disminución de los pacientes tratados que requieren transfusión con  pérdidas de sangre más pequeñas, pero a menudo estas series son pequeñas. Varios estudios se han conducido en cirugía de columna de adultos y niños(23,24), donde las pérdidas de sangre y los subsecuentes requerimientos de transfusiones tienden a ser mayores. EACA y TA también se han usado en los pacientes que van a transplante, donde se demostró reducción de la pérdida de sangre intraoperatoria y de los requerimientos de sangre alogénica(25).

TA y EACA tienen efectos colaterales dosis dependientes y la mayoría son del tracto gastrointestinal. La mayor preocupación con el uso de inhibidores fibrinolíticos es el desarrollo de estados de hipercoagulabilidad con la consecuente trombosis(26). Aunque hay un número de casos reportados demostrando efectos adversos como el infarto del miocardio y embolismo pulmonar, la mayoría de los estudios no han demostrado mayores complicaciones trombóticas.

Inhibidores de las serina proteasas

La aprotinina es un polipéptido de 58 aminoácidos que se obtiene del pulmón y del páncreas bovino. La droga ha demostrado ser un efectivo inhibidor de las serino proteasas que interfiere con la función de un número importante de enzimas en la coagulación y la fibrinolisis tal como la plasmina, kalicreína y trombina. Se ha demostrado también que preserva la función de las plaquetas mientras 

que inhibe la fibrinolisis acelerada que ocurre en la cirugía con by pass cardíaco, es  un agente que ha sido ampliamente estudiado en este ámbito(27).

La aprotinina es inefectiva cuando se administra en forma oral, típicamente se administra en bolo endovenoso seguido por un goteo continuo. Su actividad es controlada por la habilidad para inhibir la reacción de la kalicreína en el sistema de coagulación; las dosis mas bajas inhiben mas la plasmina que la kalikreína(28), lo que puede ser un hecho importante ya que el objetivo de la terapia es típicamente inhibir la fibrinolisis.

Hay una extensa literatura que documenta el estudio y el uso de la aprotinina en la cirugía cardíaca. Un amplio meta análisis(9) publicado en 1999 revisó 45 protocolos donde se comparó a la aprotinina con placebo, 12 estudios donde la aprotinina fue estudiada en altas y bajas dosis, y nueve estudios donde la aprotinina se comparó con lisina antifibrinolíticos (TA o EACA) o DDAVP. El tratamiento con aprotinina reduce la proporción de pacientes que requiere transfusión sanguínea así como reduce las pérdidas sanguíneas. No hay aumento en el riesgo de infarto miocárdico perioperatorio.

La aprotinina tambien ha sido estudiada en varias otras cirugías con pérdidas quirúrgicas importantes. Hay varios estudios en la literatura que documentan el uso de la aprotinina en el transplante hepático(29,30) para reducir las demandas de sangre. También hay algunas investigaciones en la cirugía de columna(24).

Considerando que la aprotinina es purificada a partir de pulmones bovinos, no es sorprendente que se hayan reportado reacciones alérgicas y anafilaxias con su uso, particularmente cuando se administra en dosis repetidas(31). Aunque las complicaciones trombóticas son las complicaciones más temidas, la incidencia de complicaciones serias tal como el infarto del miocardio y el paro no aparentan aumentar con la terapia con aprotinina(32). Se le ha asociado con el colapso cardiovascular, que puede ser consecuencia de la hipotensión y vasodilatación resultante de una rápida infusión(33).

Sellantes de Fibrina

Los sellantes de fibrina son en parte derivados sanguíneos y agentes farmacológicos. Su uso ha aumentado recientemente como un medio de mejorar la hemostasia quirúrgica y prevenir las transfusiones alogénicas; su uso específico  es como adyuvante de la hemostasia y como tejido adhesivo. Los sellantes de fibrina están también  desarrollándose como vehículo  para proporcionar  agente farmacológicos  antimicrobianos, agentes quimioterápicos, o factores de crecimiento.

Tienen la ventaja de ser productos de origen humano sin toxicidad tisular lo que promueve un rápido sello de fibrina; el sellado es reabsorvido habitualmente en varios días, promoviendo crecimiento local tisular y reparación sin aumentar el desarrollo de adhesiones perioperatorias. Los sellantes de fibrina combinan una fuente de fibrinógeno con factor XIII que forma un coágulo cuando se agrega trombina en presencia de calcio; el mecanismo es una recapitulación básica de los mecanismos de coagulación normal. Pueden ser preparados a partir del plasma o del crioprecipitado de un donante, u obtenidos en forma comercial a partir  de un pool de plasma viroinactivado.

La literatura muestra múltiples ejemplos de su utilidad en una amplia variedad de especialidades médicas(34).

La reciente licencia comercial de sellantes de fibrina en estados Unidos ha generado un debate sobre el valor relativo de las preparaciones obtenidas a partir del crioprecipitado versus los sellantes comerciales. Los sellantes comerciales tienen la ventaja de contener fibrinógeno suficiente para generar un coágulo resistente, inactivación viral, y la eliminación de la trombina bovina. La trombina bovina puede generar anticuerpos al factor V y al II en los receptores, lo que podría complicar el manejo de un paciente o ser causa de sangramiento(35). La única ventaja de las preparaciones obtenidas del crioprecipitado es el bajo costo.

Vitamina K

La Vitamina K juega un rol importante en la modificación de las proteínas de la coagulación, sirviendo como un cofactor para la conversión enzimática de los residuos del ácido glutámico a acido gamma-carboxiglutámico(36). Su ausencia conduce a niveles reducidos de factores de coagulación activos como los factores II, VII, IX y X y proteínas C y S que tienen una función regulatoria en la coagulación.

Hay un número de trastornos clínicos que generan deficiencia de vitamina K. La mayoría de los neonatos son deficientes en vitamina K, reciben inyecciones de vitamina K al nacimiento para prevenir los trastornos hemorrágicos del recién nacido(37).

Las deficiencias dietéticas pueden causar leves anormalidades y las deficiencias dietéticas en conjunto con el uso de antibióticos en pacientes hospitalizados pueden causar anormalidades de la coagulación dentro de semanas(38). Los síndromes de mala absorción pueden causar también deficiencia de vitamina K.

La causa mas común de deficiencia de vitamina K es el uso de anticoagulantes warfarina, administrados intencionalmente para bloquear la actividad de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K(39).

Los pacientes con deficiencia de vitamina K pueden presenta un sangramiento agudo o test de coagulación anormal en pacientes asintomáticos. Cuando se sospecha su deficiencia se puede suministrar una dosis famacológica en forma oral, subcutánea o endovenosa. La corrección de los tests anormales de coagulación o desaparición del sangramiento es habitualmente rápido (dentro de algunas horas ) completándose dentro de las 24 horas(40). Cuando el sangramiento es severo o se requiere una intervención médica invasiva urgente, se puede administrar plasma fresco. La administración de plasma fresco para antagonizar la warfarina, debe evitase en los casos de cirugía electiva, ya que existe un tiempo adecuado para suspender la warfarina o administrar vitamina K.

Substitutos de las Plaquetas: lo real y lo posible.

De todos los componentes sanguíneos, las plaquetas presentan las funciones mas complicadas y tienen mayores dificultades de abastecimiento. Esto último se debe a la vida media de cinco días y alta demanda como terapia de apoyo de los pacientes con quimioterapia.

El término de “sustituto plaquetario” incluye: las plaquetas congeladas para prolongar su vida media y una proteína,  el factor recombinante VIIa, que ha demostrado efectividad hemostática en pacientes con trombocitopenia severa.

Funciones de las plaquetas in vivo

Las funciones de la plaquetas intactas, descritas en una forma, simplista son adherencia, activación, y agregación. Después de adherirse al subendotelio expuesto por la injuria, las plaquetas experimentan una activación iniciada por  pequeñas cantidades de trombina; esta es adicionalmente potenciada con la liberación del contenido de  los gránulos alfa. Durante la activación la membrana plaquetaria se altera exponiendo la membrana interna que contiene fosfatidilserina; esta permite la unión de los factores de coagulación y sus complejos en la superficie plaquetaria, con la resultante  generación de trombina en cantidad importante. La activación también genera la readecuación del complejo GP IIb/IIIa que favorece la unión del fibrinógeno, con la consiguiente estabilización del coágulo a través de su retracción. Un marcador común de activación plaquetaria es la P-selectina, una proteína derivada de los gránulos alfa de las plaquetas que se detecta en la superficie de las plaquetas que han experimentado una activación.

Estudios preclínicos: tests in vivo e in vitro

Se han desarrollado múltiples estudios in vivo para evaluar la función plaquetaria(41,42,43). Sin embargo, estudios en modelos animales sugieren que las funciones in vitro no siempre se correlacionan con la acción hemostática in vivo. Por esto, los estudios in vitro tiene mas utilidad para caracterizar un producto y asegurar la uniformidad entre los diferentes lotes de preparación.

Plaquetas congeladas. Estudios clínicos

La función de las plaquetas congeladas en DMSO al 6% ha sido evaluada en pacientes con cirugía compleja como reemplazo valvular o bypass coronario repetido. No se observó sangramiento quirúrgico (definido como sangramiento que ocurre después de la neutralización de la heparina) después de la infusión de plaquetas(44). Los pacientes fueron randomizados en dos grupos uno que recibió plaquetas de 3 días almacenadas a 22ºC y otro que recibió plaquetas criopreservadas con 289 días de almacenamiento. Las plaquetas criopreservadas redujeron el sangramiento sobre 24 hrs. en relación a las plaquetas almacenadas a 22 ºC .

Se puede usar una concentración mas baja de DMSO que elimina la etapa de lavado de las plaquetas utilizando la solución patentada de ThromboSol que tiene DMSO al 2%.

Se efectuó un estudio de pacientes tratados con plaquetas con ThromboSol, congeladas con una velocidad computarizada, y criopreservadas en nitrógeno líquido a -180ºC y otro grupo tratado con plaquetas preservadas  en DMSO al 6%. Los pacientes tratados con plaquetas en DMSO al 2% tuvieron un porcentaje de  recuperación mayor de plaquetas de un 40%.

Otro estudio adicional demostró que pacientes con trombocitopenia severa que recibieron plaquetas autólogas conservadas en ThromboSol lograban un recuento adecuado de plaquetas(45).

Factor VIIa recombinante

Un estudio limitado de niños con tromboastenia de Glanzmann demostró que el factor VIIa recombinante era hemostáticamente activo cuando se administraba en dosis de 89 a 116 microgramos/ kg cada dos horas asociado a un agente antifibrinolítico (acido tranexámico o acido epsilon-amino-caproico )(46).

El factor VIIa recombinante ha sido  también usado con un probado efecto hemostático en un  paciente con leucemia y severa trombocitopenia refractaria a la transfusión de plaquetas que tenía un hematoma subdural(47).

Sustitutos plaquetarios: consideraciones generales

Los mayores progresos se han hecho en el área de la criopreservación. Se han efectuado también estudios con la trehalosa, un disacárido usado para el congelamiento seco y estabilización de proteínas y membranas (48,49).

Los productos requieren evaluaciones cuidadosas in vivo e in vitro que  aseguren su capacidad de generar hemostasia y que no exista ninguna evidencia de trombosis.

Transportadores artificiales de Oxígeno

Son definidos como productos inyectables capaces de reemplazar los glóbulos rojos para asegurar en forma temporal el transporte de oxígeno. La disponibilidad de un transportado de oxígeno artificial representará una ventaja incuestionable en el curso de numerosas situaciones quirúrgicas y médicas. Actualmente no existen todavía transportadores de oxígeno que puedan ser una alternativa satisfactoria a la transfusión de glóbulos rojos. Las evaluaciones están todavía en curso.

Sin embargo, los transportadores de oxígeno no podrán asegurar por si mismo la totalidad de las necesidades de la transfusión homóloga. Podrán cubrir, según las estimaciones, 10 a 15% de las indicaciones de hematíes (en particular en las situaciones de extrema urgencia).

Las propiedades esperadas de un transportador de oxígeno son: un transporte de oxígeno eficaz; una ausencia de toxicidad; una vida media plasmática de algunas horas a algunos días; tiempo de almacenamiento prolongado; seguridad viral optima; sin necesidad de grupo sanguíneo; producción industrial que asegure disponibilidad regular del producto.

Las indicaciones potenciales son numerosas: shock hemorrágico; shock séptico; infarto del miocardio; angioplastía; preservación de órganos; hemodilución; cebado de bomba.

Los transportadores artificiales de oxígeno pueden ser agrupados en: soluciones modificadas de hemoglobina (Hb) y emulsiones de pefluorocarburos (PFC).

La hemoglobina puede ser obtenida de sangre humana vencida,  a partir de bovinos, u obtenida por ingeniería genética.

Soluciones modificadas de Hemoglobina

La molécula de hemoglobina puede ser tratada por agentes químicos llamados “reticulantes” que impiden la eliminación rápida de la hemoglobina (por aumento de la talla y de la estabilidad de la molécula). Esta hemoglobina puede ser obtenida a partir de glóbulos rojos vencidos,  es estabilizada por una reacción cruzada entre las cadenas alfa y un derivado de la aspirina obteniéndose la diaspirina cross-linked hemoglobina (DCL-Hb).

La hemoglobina recombinante se produce a partir de animales transgénicos (ratas o cerdos). El costo de producción es elevado.

Las investigaciones actuales tratan de encapsular la hemoglobina con la ayuda de liposomas y transplantar la molécula en polímeros a fin de aumentar la hemoglobina en el sector vascular

Las características de transporte del oxígeno de las soluciones de Hb modificadas y las emulsiones de PFC son fundamentalmente diferentes. La mayoría de las soluciones de Hb exhiben una curva de disociación  sigmoidal similar a la de la sangre. En contraste, las emulsiones de PFC se caracterizan por tener una relación lineal entre la presión parcial de O2 y el contenido de O2. Así la mayoría de las soluciones de Hb tienen una capacidad de  transporte de O2 y de entrega similar a la sangre. Esto significa que, ya a relativamente bajas presiones parciales arteriales de oxígeno se transportan cantidades substanciales de oxígeno. En contraste, se necesitan presiones arteriales parciales de oxígeno relativamente altas para maximizar su capacidad transportadora en las emulsiones de PFC.

La eficacia de las soluciones de Hb para transportar y entregar el O2 se ha demostrado en una variedad de modelos animales que incluyen hemodiluciones extremas. Las soluciones de hemoglobina modificada mejoran el transporte de O2 y la oxigenación tisular. Sin necesidad de pruebas cruzadas estas soluciones son una gran promesa como alternativa a las transfusiones de sangre alogénica.

Se ha observado una vasoconstricción con aumento de la presión sistémica y en la arteria pulmonar con todas las Hb modificadas. Esta vasoconstricción  se ve como como una limitación significativa en los transportadores  de O2 basados en hemoglobina ya que un aumento en la presión sanguínea puede agravar la perdida de sangre en los traumatizados.

En relación a la cirugía cardíaca se hizo un estudio prospectivo randomizado multicéntrico en 209 pacientes con un bypass cardiopulmonar. Un grupo recibió 750 cc de glóbulos rojos y otro grupo solución al 10% de Hb asociada  a a-a-diaspirina  (HemolinkTM). Del grupo que usó la solución de hemoglobina el 59% no necesitó transfusión de glóbulos rojos hasta el segundo día post operatorio contra el 100% del grupo control. También en cirugía de urgencia se ha demostrado una disminución de las transfusiones de sangre con el uso de soluciones de Hb.

Se han reportado efectos colaterales como elevación de la presión arterial, mayor incidencia de episodios de hipertensión y elevación transitoria de la bilirrubina. Como la Hb es una solución coloreada podría alterar algunos estudios colorimétricos en el laboratorio. Los estudios de grupo y Rh y las pruebas cruzadas no son alterados.

Otro estudio de 693 pacientes de cirugía ortopédica en que se usó HBOC 201 (Hemopure) un derivado de hemoglobina bovina mejoró el porcentaje de pacientes que no recibían transfusión de un 0% a un 59%.

Las Emulsiones de PFC

Son productos de síntesis, de la familia del teflón,  derivan de los hidrocarburos por la sustitución de todos los átomos de hidrógeno por átomos de flúor. Los perfluorocarburos son considerados excelentes solventes del gas: son capaces de disolver volúmenes importantes de oxígeno y de restituirlo fácilmente a los tejidos, de baja viscosidad, químicamente inertes,  no son metabolizados in vivo, no se mezclan con el agua.

Se fabrica una emulsión con características específicas (tamaño de partículas de 0,16mm  de diámetro) haciéndolas biocompatibles sin efectos colaterales.

La preparación industrial de esta sustancia está controlada, de disponibilidad inmediata, de gran estabilidad, y larga conservación.

Después de la aplicación intravenosa, la emulsión es estoqueada por el sistema  reticuloendotelial (SRE). Este hecho determina la vida media que es dosis dependiente en 10 horas después de una dosis de 1,8 g/kg. Después del secuestro inicial de la emulsión de PFC en el SRE  las moléculas son transportadas a los pulmones donde son excretadas en la exhalación.

En un estudio prospectivo randomizado multicéntrico los pacientes fueron hemodiluidos en el preoperatorio a Hb de 9 g/dL, frente a la necesidad de transfusión predefinida  al primer grupo se le administró su sangre autóloga´ 450 mL , a otro grupo una emulsión de Perflubron 450mL, y al otro 450 mL de coloides, la respuesta fisiológica fue sensiblemente mejor en los pacientes tratados con perflubron. Esto ilustra la notable potencia de esta emulsión para entregar oxígeno a las áreas del cuerpo donde se necesita O2 extra.

Tiene efectos colaterales como: rush cutáneo, dolor de cabeza, mialgias, fiebre ligera, disminución del recuento plaquetario en un 15% que se normaliza al día 7.

Las aplicaciones potenciales de los fluorocarbonos son numerosas en biología y en medicina. La angioplastía coronaria es la primera aplicación aceptada por la FDA en Estados Unidos. El producto utilizado es un producto japonés conocido bajo el nombre de Fluosol DA.

Uso futuro de los transportadores de oxígeno

El uso futuro incluirá una combinación de hemodilución normovolémica aguda (HNA) con aplicación  de un transportador artificial de oxígeno durante la intervención.

La HNA se realizará previo a la intervención o al inicio de esta. En la fase de mayor pérdida de sangre se administrará coloides o cristaloides y un transportador de oxígeno para mantener la oxigenación de los tejidos. Así se podrá tolerar niveles muy bajos de hematocrito. Al final de la intervención la sangre autóloga podrá ser  transfundida lo que aumentará el hematocrito post operatorio asegurándose la entrega de oxígeno con glóbulos rojos propios.

Se han hecho grandes progresos en el desarrollo de estos transportadores pero aun no se logra  aprobación para su uso comercial.

La Eritropoyetina

La eritropoyetina (EPO) es una hormona natural  producida esencialmente por el riñón, polipéptido muy glicosilado de 166 aminoácidos. Estimula la eritropoiesis actuando sobre los receptores específicos de las células madres medulares.

Actúa como un estímulo mitógeno para aumentar la tasa de reticulocitos y aumentar el hematocrito. Su producción es proporcional al débito sanguíneo renal, a la masa globular circulante, a la saturación de oxígeno, y a la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.

Puede ser producida por ingeniería genética (EPO recombinante).Se le ha clonado y expresado en células de ovario de hamster. Se ha establecido que existe identidad estructural, biológica e inmnunológica entre la eritropoyetina obtenida por recombinación genética con la molécula endógena.

Está indicada en: tratamiento de la anemia severa de origen renal  en los adultos con insuficiencia renal que no se están dializando, en el tratamiento de la anemia de pacientes con cáncer sometidos a quimioterapias con platino, para facilitar la obtención de sangre antóloga (en pacientes moderadamente anémicos, sin déficit en hierro, cuyo hematocrito está entre 33 y 39%, en intervenciones quirúrgicas que demandan al menos 4 unidades de sangre).

La asociación de transfusión antóloga programada y EPO permite una disminución importante de la utilización de concentrado de glóbulos rojos homólogos. Se han realizados numerosos estudios en cirugía cardiovascular y ortopédica que muestran un beneficio indiscutible si la anemia del paciente en el preoperatorio es moderada. Sin embargo las indicaciones permanecen limitadas en relación a la razón costo/eficacia. La dosis de EPO recomendada es de 600UI7kg dos veces por semana por vía endovenosa, durante las tres semanas que preceden a la intervención quirúrgica.

Se puede igualmente visualizar la utilización de la eritropoyetina para la estimulación de la eritropoyesis en el curso del período prequirúrgico cuando los pacientes tienen un grupo eritrocitario raro y es difícil obtener concentrados de glóbulos rojos compatibles.

Está contraindicaciones en la hipertensión arterial no controlada. No se recomienda su utilización  en las mujeres embarazadas u amamantando.

La trombopoyetina

La producción de plaquetas sanguíneas es estimulada por una proteína, la trombopoyetina(TPO). Esta actúa activando la formación de megacariocitos (precursores de las plaquetas) a partir de las células madres presentes en la médula ósea y aumentando así la producción de plaquetas. Recientemente, se le ha logrado aislar en el hombre y en el animal. Su gen ha sido clonado.

En el futuro próximo, los médicos tendrán la posibilidad de utilizar esta molécula en los pacientes que presentan una trombopenia que los expone a un riesgo hemorrágico. Así la trombopoyetina podrá substituir a la transfusión de concentrado de plaquetas, permitiendo una evolución de los protocolos plaquetarios transfusionales actuales.

Otros factores de crecimiento

La utilización de factores de crecimiento hematopoyéticos persigue el objetivo de estimular el crecimiento de ciertas categorías de células sanguíneas.

Entre los factores de crecimiento hematopoyéticos, todavía conocidos bajo el vocablo de citoquinas estan : la G-CSF que estimula la producción de granulocitos; la M-CSF que estimula la producción de los monocitos macrófagos; la GM-CSF que estimula la producción de las dos categorías anteriores.

Las citoquinas hematopoyéticas permiten también acelerar  el desarrollo de un injerto de células madres hematopoyeticas durante el curso de un transplante medular. La economía en productos sanguíneos es real, pero los costos de las citoquinas no pueden ser ignorado..

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