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TROMBOCITEMIA ESENCIAL
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| Drs. G.
Bancalari B, C. Vits D. Hematología Servicio de Medicina Interna Facultad de Medicina , Hospital Clínico Regional , Universidad de Concepción. HISTORIA CLINICA Hombre de 50 años (J.R.), consultó en
neurología en octubre de 1998, por presentar crisis caracterizadas
por visión borrosa asociada a palidez y sudoración fría, con una
duración de 3 a 5 minutos, ocasionalmente con compromiso de
conciencia, sensación
rotatoria y astenia. Su examen neurológico fue normal, planteándose
como primera hipótesis diagnóstica un síncope, y menos
probablemente una epilepsia.
El paciente se encontraba en tratamiento con fenitoina desde 1993, por crisis similares a las descritas, asociado al parecer, con un electroencefalograma anormal, cuadro que fue catalogado de epilepsia. Ese mismo año, había sido operado de una otitis media y se le había realizado un estudio de VIII par y TAC de encéfalo , resultando ambos exámenes normales. Evaluado por cardiólogo, se descartó síncope. Fue controlado nuevamente por neurólogo en abril de 1999, con exámenes. El electroencefalograma, las hormonas tiroideas y el perfil bioquímico fueron normales salvo unas fosfatasas alcalinas de 328U/l. El hemograma mostró un hematocrito de 38%, una hemoglobina 13,3 mg/dl, 12000 leucocitos y más de un millón de plaquetas/ml.,la presión arterial era de 140/90 mm/Hg de pie y 90/70 acostado. El resto del examen físico fue normal. Se hospitalizó con los diagnósticos de disautonomía y trombocitosis en estudio. Se repitió el hemograma en el cual destacó una trombocitosis de 2120000 y la presencia de cuerpos de Howell-Jolly. Se le realizó una ecotomografía abdominal que no mostró imagen esplénica . Para descartar un sindrome mieloproliferativo se realizó un score de fosfatasas alcalinas que fue de 0, sospechándose una leucemia mieloide crónica. Sin embargo el cariograma no mostró la presencia de cromosoma Philadelphia. En mayo de 1999, se le realizó una biopsia de médula
ósea que fue concordante con trombocitemia esencial, iniciándose
terapia con busulfan. El 13 de abril de 2001, encontrándose
transitoriamente sin busulfan, por cifras plaquetarias normales(270000
el 11/4/2001), ingresó a UCI con un infarto de pared inferior y
lateral que reperfundió espontáneamente.
El primer hemograma de UCI mostró 422000 plaquetas,
manteniendo cifras similares durante su hospitalización. Un
ecocardiograma realizado posterior al alta, mostró hipoquinesia de la
pared posteroinferior y función ventricular conservada. En
abril del 2002 se le realizó un test de esfuerzo que fue normal. DISCUSION Frente
a una trombocitosis de reciente diagnóstico debemos plantearnos la
posibilidad de que nos encontremos ante un desórden hematológico de
tipo clonal o bien de una trombocitosis secundaria. TROMBOCITOSIS SECUNDARIAS Existen
múltiples causas de trombocitosis secundarias, que rara vez superan el
millón por mm3, las cuales pueden dividirse según sus causas en : INFECCIOSAS Hematológicas no malignas:
Quirúrgicas:
Neoplásicas:
Enfermedades inflamatorias agudas y crónicas:
Daño tisular extenso:
Medicamentosa:
EVALUACION INICIAL Una vez
que se ha confirmado la trombocitosis, con hemogramas repetidos y frotis
periféricos, debe realizarse una historia y un examen físico
detallados. Si existen
registros previos se debe intentar determinar la duración del problema.
Es necesario realizar una anamnesis dirigida buscando
antecedentes de traumas o cirugías recientes, esplenectomía, síntomas
o signos sugerentes de inflamación o infección, historia presente o
pretérita de hemorragias, trombosis o ferropenia, diagnóstico previo
de desorden mieloproliferativo, baja de peso, astenia y/u otros síntomas
sugerentes de una neoplasia. Además
del hemograma y frotis periférico
debe solicitarse una ferritina.
Esto nos permite descartar una ferropenia.
La presencia de cuerpos de Howell-Jolly sugieren asplenia.
Un hemograma con desviación a izquierda orienta hacia un cuadro
infeccioso. Son también de
gran utilidad diagnóstica la PCR, VHS y el fibrinógeno plasmático.
Si todos estos exámenes no nos permiten un diagnóstico
definitivo, es imprescindible realizar un mielograma y eventualmente una
biopsia de médula ósea. CONCLUSION Se presenta el caso de un paciente con historia
de larga data de crisis sugerentes de patología neurológica, quien se
encontraba en tratamiento con fenitoina desde 1993, por el diagnóstico
presuntivo de epilepsia .
Seis años después, un estudio de laboratorio
básico, permitió encontrar la causa de su sintomatología.
Una vez documentada la presencia de trombocitosis, el elevado número
de plaquetas, la falta de síntomas
y signos sugerentes de
otras patologías y la biopsia de médula ósea, orientaron hacia un
transtorno hematológico clonal, concordante con una trombocitemia
esencial (Ver criterios diagnósticos
de Polycythemia Vera Study Group).
La ausencia de bazo sugerida por la presencia de cuerpos de
Howell-Jolly se confirmó con una ecotomografía.
Si bien, la asplenia por si misma es una causa de trombocitosis, en este
caso se plantea que sería secundaria a múltiples infartos esplénicos
los cuales podrían explicarse básicamente porque en los transtornos
mieloproliferativos puede producirse trombosis de la vena hepática, cava
inferior, porta o esplénica.
No hay signos que sustenten la posibilidad de agenesia esplénica ya que
esta se acompaña prácticamente siempre con otras alteraciones congénitas
como por ejemplo transposición de grandes vasos, estenosis o atresia de
la arteria pulmonar, aurícula única etc, además de anomalías de
situs viscerales. Estos pacientes suelen fallecer a temprana edad por
falla cardiaca. Existe otra entidad estrechamente relacionada con la
anterior pero de mejor pronóstico y que se da más frecuente en
mujeres, denominado poliesplenia. Cualquiera
de estos defectos habrían
sido detectados durante el estudio. Por
otro lado tenemos la intensa plaquetosis la cual no se puede explicar sólo
por la asplenia ya que, si bien esta puede existir en el periodo post
operatorio inmediato, el número de plaquetas tiende a estabilizarse en
cifras no mayores a 800000/ml. Como ha sido analizado en el diagnóstico diferencial, la trombocitosis (que a veces clínicamente pasa desapercibida) puede ser causada por múltiples patologías. Incluso puede ser la manifestación inicial de patologías potencialmente graves. Un estudio básico de laboratorio permite un buen acercamiento diagnóstico. La trombocitosis reactiva puede ser causa o
consecuencia de hemorragias, pero rara vez se asocia a fenómenos trombóticos
o hemorrágicos. No ocurre lo mismo con la trombocitemia esencial
la cual puede manifestarse por accidentes vasculares encefálicos,
crisis isquémicas transitorias, oclusión venosa o arterial retiniana,
fenómenos coronarios, embolias pulmonares, trombosis de la vena porta,
trombosis venosa profunda , isquemia digital ( la cual puede
manifestarse como fenómeno de Raynaud) que puede provocar la necrosis
de la falange distal y eritromelalgia. Las manifestaciones hemorrágicas son
relativamente frecuentes. El
riesgo está significativamente relacionado con trombocitosis extrema
(recuento plaquetario > a 1 millón) así como al uso de aspirina en
dosis > de 325mg/día . Si bien, tradicionalmente se ha considerado
la trombocitemia esencial como un desórden clonal, un estudio realizado
por C. Harrison y colaboradores demostró que el 56% de los pacientes
presentaba una mielopoiesis policlonal lo cual se asociaba a un menor
riesgo de fenómenos trombóticos. La trombocitemia esencial fue el último cuadro
que se reconoció como entidad mieloproliferativa peculiar y su
incidencia va en aumento. Inicialmente se consideró un proceso hematológico
raro, sin duda el menos frecuente de los sindromes mieloproliferativos. La introducción de los contadores automatizados en el
recuento de plaquetas ha permitido el diagnóstico de formas con
sintomatología discreta o ausente. Por último hay que destacar que el tratamiento de la trombocitosis debe dirigirse hacia la patología de base. REFERENCIAS 1. Tefferi, A. The Philadelphia chromosome negative chronic
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