La insuficiencia cardiaca afecta al 1% de la población, es decir hay más de 5.000.000 de pacientes en Estados Unidos. En el  famoso bloque de los ocho hay una presentación de 500.000 nuevos casos por año y este  aumento en la cantidad de enfermos  puede depender tanto del aumento de la edad de la gente y además  depender de que muchos tratamientos modernos  postergan la etapa miocárdica de enfermedades valvulares, de enfermedades coronarias y enfermedades de otro tipo. Pero esto,  representa un impacto creciente  en los costos . La IC  es  la primera causa de muerte hospitalaria después de los 65 años e  implica más de 2.000.000. de consultas ambulatorias por año aprox. En todo el mundo la insuficiencia cardiaca va aumentando respecto a la edad.   Es una enfermedad o síndrome clínico que tiene carácter pandémico, con aumento de su incidencia y su prevalencia . En mi país , en un trabajo publicado en la Revista de Medicina de la ciudad de Buenos Aires, la mayor causa de muertes cardiovasculares es la insuficiencia cardiaca y la que se ha mantenido sin modificaciones en los últimos 10 años; ha habido una pequeña disminución en las demás causas de muerte pero no en la insuficiencia cardiaca; es decir, que las poblaciones médicas debemos prepararnos para ver formas más precoces, formas más avanzadas,  más graves y mas enfermos de insuficiencia cardiaca.

Pero  la IC no sólo es una enfermedad frecuente sino es una enfermedad  que tiene alta mortalidad; el 50% de los pacientes aproximadamente se muere a  los 5 años y los que tienen clase funcional 3 ó 4 se mueren casi el 40% en el primer año;  la mitad de las muertes por insuficiencia cardiaca y la mitad de las muertes por progresión de la Insuficiencia Cardiaca y vamos a ver que importancia tiene esto en los marcadores biológicos.

La insuficiencia cardiaca tiene mecanismos en donde el daño se hace progresivo independientemente de la primera noxa que causa destrucción muscular, es decir, si una miocarditis aguda logra causar una cantidad determinada de destrucción muscular, aunque  nunca  haya más  nuevos brotes inflamatorios el daño se perpetúa, y no solo se perpetúa sino que progresa; en un infarto si tiene suficiente extensión  aunque nunca más haya un episodio isquémico hay mecanismos  que se llaman de remodelación ventricular  que hace que progrese el daño sin nuevos episodios de destrucción muscular puntuales.

Las muertes por insuficiencia cardíaca cobran cada vez más trascendencia epidemiológica.

Nos enfrentamos con un gran divorcio entre lo que es   Insuficiencia Cardíaca  con disfunción sistólica  y los pacientes correctamente tratados, y gran parte de los pacientes correctamente tratados lo son porque son correctamente diagnosticados, pero, influye la condición socio-económica  las características epidemiológicas y la actitud de los médicos que deberíamos intentar corregir.  De cualquier manera tiene un impacto muy importante y afecta casi al 2% del presupuesto de salud de la mayor parte de los países  civilizados y  tiene un tratamiento estándar que no modifica la mortalidad  más allá del 40%  en gran parte porque no se cumple con rigor.

Sin embargo tiene para todos nosotros una regla muy dolorosa que es la regla de las dos mitades:  de los pacientes que tienen disfunción considerados sólo con disfunción ventricular , en realidad la mitad tenía insuficiencia cardíaca, solamente la cuarta parte tenía tratamiento   y la cuarta parte estaba correctamente tratado;  algo muy parecido a lo que sucede con la hipertensión arterial y esto es  en Inglaterra y está publicado en el Lancet.

Además, sabemos que la Insuficiencia Cardiaca que en un momento nosotros considerábamos como una enfermedad con una hipótesis mecánica , es decir una pérdida muscular provocaba disfunción sistólica  y un déficit de expulsión en un sistema tubo elástico que provocaba hipoperfusión tisular. Pero además de esa hipótesis mecánica sabemos que la hipoperfusión  particularmente renal es capaz de provocar una hiperactividad de la renina que a su vez  es capaz de provocar un aumento de la angiotensina II y de actividad sobre sus receptores;  de manera tal, que hay distintas estrategias terapéuticas para  frenar esta  hiperactividad de la renina- angiotensina.

Es decir que el circuito que explica la hipótesis mecánica tiene además sumado una hipótesis neuroendocrina  que explica el gran edema y la progresión de los pacientes que tienen  Insuficiencia Cardiaca.

Y en Inglaterra que además de tener un grave impacto la mortalidad tiene un gran impacto la morbilidad  es una enfermedad  cada vez más frecuente que mata a muchos , que cada vez mata a más y que a la vez provoca mucho disconfor y un gran impacto en el costo del sistema de salud. La hiperactividad del eje renina-angiotensina  es conocido y blanco terapéutico. También tiene hiperactividad el eje adrenérgico y también blanco terapéutico, pero hay una hiperactividad neuroendocrina y hay una remodelación ventricular que explican el deterioro progresivo de la insuficiencia cardiaca.  Esto es muy importante por que  tenemos estrategias actuales que pueden detener la progresión  del remodelamiento con los inhibidores de la ECA siempre que sean dados en dosis suficientes y que pueden retroceder el remodelamiento con los betabloqueantes.

Pero  de cualquier manera se veía en la guardia que los pacientes  con dolor torácico catalogados en dos estudios  en los que se utilizó  en angina inestable  los inhibidores de los receptores llbllla se clasificaba a los enfermos de acuerdo a si tenían  Troponina , proteína C reactiva y péptido natriurético tipo B;  los que tenían los tres marcadores tenían entre 6 y 10 veces más mortalidad que los que no tenían ninguno y los que tenían uno;  lo que estaba diciendo   que se miden fenómenos diferentes: el daño celular con la troponina I, la actividad inflamatoria con la proteina C reactiva que perpetúa los fenómenos y que dura hasta casi un año  y el péptido natriuretico que es una expresión del aumento de la tensión parietal. Esto es a partir  de lo cual  hay una serie de conocimientos haciendo un honor al Dr. Debol, argentino que trabaja en Ottawa,  que hace unos años describió el péptido auricular  natriurético,  y en su descripción original dijo que era posible llegar  a medir la gravedad de la Insuficiencia Cardiaca  de  acuerdo a las concentraciones del péptido auricular natriurético; y que estos péptidos natriuréticos antagonizan los efectos del  eje renina- angiotensina- aldosterona- endotelina y que tienen un efecto atenuado en la insuficiencia cardiaca precisamente por la hiperactividad del   eje renina - angiotensina aunque sus niveles estén aumentados.  Y esto es bastante, por que la Insuficiencia Cardiaca en la guardia  a veces es un diagnóstico difícil,  sobre todo cuando hay que diferenciarla  de Insuficiencia respiratoria  aguda.   No sólo es interesante por que el diagnóstico sobretodo en mujeres, en obesos y en pacientes  con enfermedades respiratorias previas y en pacientes añosos  es difícil, sino porque de la rapidez que se haga el diagnóstico  y con que se inicie  el tratamiento muchas veces va a depender del éxito;  por otra parte, también es cierto que en  muchos lugares no tenemos ni la ecocardiografia ni el ecocardiografista  con aptitud suficiente para discriminar  la disfunción diastólica aguda o la disfunción  sistólica de los pacientes que  tienen Insuficiencia cardiaca aguda. De manera tal que ahora podemos discriminar 3 tipos de péptidos natriuréticos :  el péptido natriurético tipo A que está liberado desde las aurículas en respuesta al aumento de la tensión parietal;  el Tipo B,  que en realidad es liberado a partir del aumento de  la tensión parietal  del ventrículo consecuencia de la distensión del ventrículo y el C que es una respuesta endotelial consecuencia de la dilatación endotelial , esto es un mecanismo merced al cual vesículas intracelulares se generan por transcripción genética y se  vuelcan en la circulación lo que produce  aumento de la natriuresis,  disminuye la resistencia vascular periférica, suprime la activación del  eje renina- angiotensina y suspende la activación de las endotelina.

Entonces, por una parte está la hiperactividad adrenérgica y la hiperactividad del eje renina angiotensiva aldosterona y por otra parte por un mecanismo homeostático aumentan las hormonas natriuréticas y vasodilatadoras en un intento de compensar la situación hemodinámica.

Los niveles del péptido natriurético se correlacionan con el grado de disfunción ventricular. Esto ya viene desde algunos años y fue confirmado bastante recientemente; cuanto mayor es el grado de Insuficiencia Cardiaca y cuanto peor es el pronóstico,  mayor es el nivel sérico de péptido natrurético tipo B, que en realidad fue descrito como de origen cerebral, pero que procede de las paredes tanto del ventrículo izquierdo como del ventrículo derecho.  Entonces, a partir del concepto de que estos péptidos estaban aumentados en Insuficiencia Cardiaca  se ha sugerido y discriminado un procedimiento que por radioinmunoensayo  rápido puede en 15 minutos en la guardia hospitalaria discriminar distintos tipos de disnea.

La intensidad de la liberación de péptidos  es directamente proporcional a la dilatación y a al estiramiento, y la concentración de estos péptidos es de gran valor en el diagnóstico, en el pronóstico de la progresión  y en el pronóstico de la muerte súbita de los pacientes, así como también en la evaluación del resultado terapéutico; el resultado terapéutico se puede medir por la disminución de la concentración sérica de estos péptidos.  Y esto es parte del alubión de información que tenemos con estudio referente a este tema.

En la Insuficiencia Cardiaca crónica hay niveles mucho mas elevados de péptidos que en pacientes que tienen EPOC  con antecedentes de insuficiencia cardíaca pero sin Insuficiencia Cardiaca en ese momento. A su vez en las distintas enfermedades que tienen compromiso pulmonar ustedes ven como va aumentando los valores del péptido natriurético pero no alcanzan los valores de la determinación de la Insuficiencia Cardiaca Crónica.  

Otro trabajo recientemente publicado es la utilidad de este péptido en pacientes que tienen cor pulmonar agudo , que a veces es otra de las patologías que  es difícil de discriminar;  sin embargo sus niveles no alcanzan los valores que vemos en los pacientes que tienen Insuficiencia Cardiaca aguda predominantemente izquierda.  De manera tal que en un estudio muy reciente y muy atractivo  podemos diferenciar a los pacientes que tienen Insuficiencia Cardiaca de los que tienen Insuficiencia Cardiaca congestiva. Fíjense que con valores de péptidos natriurético  B  podemos discriminar bastante bien  los pacientes que tienen disfunción ventricular sin IC de los  que no tienen disfunción ventricular  y tampoco Insuficiencia cardiaca, es decir, que hay una gradación de estos niveles de péptidos que permiten discriminar que tipo de disfunción ventricular  y que tipo de Insuficiencia Cardiaca podría llegar a tener nuestro paciente .  Esto es particularmente útil en las guardias del hospital por que los niveles están correctamente correlacionados con la gravedad de la situación que enfrentamos, de manera que pareciera ser  un recurso rápido, fácil, no costoso y que tiene gran precisión diagnóstica pronóstica y evaluadora del tratamiento. 

Lo importante es que los  valores de corte del péptido natriurético son entendibles para nosotros; es decir, un valor  por debajo de 50 picogramos  por mililitros tiene un valor predictivo negativo del  96%; es decir, que un paciente  que se presenta con disnea aguda en la guardia, independientemente de cualquier otro elemento y tiene esta concentración sérica de péptido natriurético, es muy difícil que su disnea sea por Insuficiencia Cardiaca y si ese enfermo tiene un péptido natriurético por arriba de 100º/oo./ml tiene una especificidad  del 76%, pero una sensibilidad del 90% , es decir que es muy difícil que la disnea de ese paciente no sea por Insuficiencia Cardiaca Aguda.  Y si comparamos la exactitud diagnóstica en el estudio multinacional que incluyó 16.600 pacientes, el examen clínico tiene una exactitud diagnóstica del 74%; el péptido natriurético sólo, tiene una exactitud diagnostica del 81% y hay una diferencia estadísticamente significativa entre estos dos valores; en tanto, que el diagnóstico clínico y el péptido tienen una exactitud diagnóstica del 81,5 % . Esto fue un estudio muy cuidadoso en donde a todos los pacientes que llegaron con disnea aguda en la guardia pero se excluían la causa traumática y el infarto agudo  lo trataban dos emergentólogos, le hacían el diagnóstico de acuerdo a la probabilidad clínica de 1 a 10 de Insuficiencia Cardiaca , en doble ciego se medía la concentración sérica, y después y con mucha ventaja obviamente, dos cardiólogos veían los resultados de todos los exámenes de  los pacientes aún los de la  internación  que los emergentólogos desconocían y entonces establecían  la exactitud diagnóstica de los dos procedimientos.  De manera tal que independientemente de la clínica,  de la que todos estamos convencidos que permite discriminar el 74% de los casos con disnea aguda, no cabe duda que una aproximación humoral nos puede ayudar a decir si la Insuficiencia Cardiaca aguda de ese paciente  es por disfunción ventricular o no, es un cor pulmonar agudo o es una Insuficiencia Cardíaca Izquierda, si es un paciente que tiene insuficiencia respiratoria y además Insuficiencia Cardíaca o si es un paciente  que tiene Insuficiencia Cardíaca solamente ; pero, como decíamos antes, este manera de entender a la Insuficiencia Cardiaca un poco mas allá de un concepto mecánico, nos da la posibilidad de entender que hay un daño que es progresivo, y que ese daño que es progresivo provoca  este remodelamiento ventricular, y este remodelamiento ventricular por un mecanismo que ustedes conocen, más los clínicos que los cardiólogos y que es la apoptosis,  provoca un daño miocárdico progresivo y aumentos de Troponina T y Troponina I, en ausencia de eventos isquémicos. Esto ya venía diciéndose desde el año 1977 y culminaron  con dos últimos trabajos muy atractivos:   un trabajo Japonés y otro de autores correntinos  que es también Argentino publicado en la Revista Argentina de Cardiología.

Existen entonces marcadores biológicos de daño ventricular; hay una activación simpática que tiene expresión clínica y que tiene expresión hormonal, pero estas evaluaciones son más sofisticadas, son más caras  y no se pueden hacer todos los días en los pacientes agudos. Hay una activación neurohumoral que tiene expresiones clínicas pero que tampoco puede medirse con rapidez a bajo costo y que permitan hacer un diagnóstico importante , y, hay estudios por imágenes; es decir, hay una activación neurohumoral y hay un remodelamiento ventricular. Esto permite decir que podemos medir uno y podemos medir otro;  si comprendemos estos dos mecanismos podemos llegar a pensar en que hay métodos o técnicas que pueden medir algunas de las consecuencias  de la activación de estos dos mecanismos.

De manera tal que la cuarta parte de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca crónica  asistida o correctamente tratados  tiene  valores elevados  de  troponina T y esto se asocia con todos los parámetros de mayor gravedad;  el 14% de los que tienen función sistólica conservada tienen estos marcadores elevados y eso está hablando  igual que en el caso del péptido natriurético de que cuando hay distensión ventricular aún sin Insuficiencia Cardiaca hay elevaciones del péptido y hay elevaciones de la Troponina. Esto es particularmente interesante y tan atractivo como que en la enfermedad de Chagas  los pacientes tienen elevación    de sus marcadores séricos antes que la alteración diástolica o la alteración sistólica  detectada el ecocardiograma, y que con frecuencia  son más precoces a cualquier modificación eléctrica o clínica  de los enfermos; de tal manera,  que la elevación de la Troponina T en la Insuficiencia Cardiaca crónica es consecuencia de un daño miofibrilar progresivo , el péptido natriurético es consecuencia de la hiperactividad neuroendocrina del aumento de tensión parietal y aquí hay una expresión del remodelamiento ventricular que  está también relacionada con mayor severidad clínica pues es marcador biológico del pronóstico y podría ser utilizada en la evaluación del efecto de las diversas alternativas terapéuticas.  Y esto es muy interesante porque agrega mucho al conocimiento y agrega mucho a las posibilidades; es muy común escuchar y hemos escuchado a muchos médicos decir:  señor o señora,  usted tiene mucha suerte no se trataba de un cáncer sino se trataba de una Insuficiencia Cardiaca, y en realidad, por ejemplo el cáncer de mama mata 3 veces menos mujeres que la Insuficiencia cardiaca y fijémonos con una mirada autocrítica si las campañas que hacen los ginecólogos que son tan eficaces para  la determinación precoz, el tratamiento y la prevención del cáncer de mama tienen la misma fuerza, tienen la misma energía que ponemos los clínicos para prevenir la Insuficiencia Cardiaca la cual tiene dos causas muy importantes, la hipertensión arterial y la enfermedad coronaria , para tratarla precozmente, para tratarla con energía de acuerdo a normas y para diagnosticarlo bien. De cualquier manera en los pacientes con Insuficiencia Cardiaca crónica hay que discriminar ;  los pacientes    con  valores de Troponina T elevada realmente  tienen pronóstico mucho mas grave y tienen expresión clínica de mayor deterioro y peor pronóstico que los pacientes que tienen menos 0,02 mg/ ml.

No es bastante difícil discriminar pacientes de distinto riesgo, no solo clínicamente sino humoralmente, y esto es lo que debemos de estar preparados para aceptar; sabemos que los pacientes que tienen hiponatremia y que tienen creatinina elevada son pacientes que tienen mal pronóstico en Insuficiencia Cardiaca  y que de estos dependen la reactividad del eje Renina Angiotensina Aldosterona,  pero también debemos saber que hay un grupo de pacientes de alto  riesgo que tienen valores de Troponina T por arriba  de  0.033 y péptido natriuretico por arriba de estos valores (preestablecidos) y los pacientes de bajo riesgo que tienen por debajo de estos valores. Entonces hay pacientes de alto riesgo, pacientes de bajo riesgo y pacientes de riesgo intermedio, y este grupo de pacientes son los que peor evolucionan . Tenemos métodos humorales que nos permiten conocer, que nos permiten identificar , que nos permiten estratificar, y que permiten evaluar si detenemos el remodelamiento  y si frenamos el aumento de tensión parietal. Y no solo eso, sino que independientemente del fenómeno de remodelamiento en los pacientes con Insuficiencia Cardiaca crónica si los valores de los péptidos son altos la posibilidad de muerte súbita   es mucho mayor que  los que no lo tienen, es decir, son  expresión no solo de la progresión del deterioro muscular, sino también  de la muerte súbita que son las dos causas de desenlace fatal de los pacientes con Insuficiencia Cardíaca.