ACTINOMICOSIS

Dres. M. Atkinson.,  P.Rioseco, A. Radwell,
J. Schalper, C.Vera, Alvaro LLancaqueo,
D. Aranzaes, F. Bello, S. Muñoz, interna S. Guerrero.

Servicio de Medicina Interna,Obstetricia,
Anatomía Patológica  Hospital Las Higueras.
Facultad de Medicina Universidad de Concepción.

INTRODUCCION

La actinomicosis es una infección bacteriana supurada de curso crónico, causada por bacilos gram (+) anaerobios o microaerofílicos, no esporulados, del género Actinomyces. Se caracteriza por la formación de abscesos, fibrosis tisular y presencia de tractos fistulosos en distintas localizaciones anatómicas, afectando con mayor frecuencia las regiones cervicofacial (55%), torácica (20%) y abdominopélvica (15%). Su baja frecuencia en la actualidad y sus distintas ubicaciones anatómicas constituyen  un desafío diagnóstico para las distintas especialidades de la medicina.

De las  14 especies de Actinomyces conocidas, 6 pueden ser patógenas para el hombre. Son comensales y habitantes normales de la orofaringe, tracto gastro intestinal y tracto genital femenino.

La infección ocurre generalmente en inmunocompetentes y típicamente tiene como puerta de entrada una disrupción de la mucosa del tracto gastrointestinal , pero la aspiración de secreciones de la orofaringe o tracto gastrointestinal hacia el tracto respiratorio y la presencia de dispositivo intrauterino, son también factores de riesgo importantes.

Tanto en cara y cuello, sitios más frecuentes de infección, como en otros sitios afectados, la enfermedad puede manifestarse como un absceso piógeno doloroso o como un cuadro indolente que evoluciona en forma crónica, formando masas induradas indoloras a menudo acompañadas de tractos fistulosos que descargan gránulos actinomicóticos ..

El diagnóstico de actinomicosis se hace más certeramente aislando especies de actinomyces en medios de cultivo para anaerobios, pero la demostración de gránulos actinomicóticos (“gránulos de azufre”) en exudados y cortes histológicos sugieren fuertemente el diagnóstico. Es infrecuente su visualización con tinciones de uso habitual, pero esta se facilita al usar tinciones especiales como la de Grocott-Gomori (Fig 1) y el ácido p-amino salicílico.

El tratamiento de elección para  todas las formas clínicas de la enfermedad es el uso prolongado de antibióticos, como penicilina, evitando así las recaídas y asegurando un pronóstico favorable.

Se presentan 3 casos clínicos con diagnóstico de actinomicosis, para resaltar la importancia de la sospecha diagnóstica de actinomicosis frente a todo proceso supurado crónico.

CASOS CLINICOS

Caso 1: hombre, 28 años. Consulta en mayo 2001 por aumento volumen duro cervical derecho, punción citológica fue negativa para neoplasia. Sin control posterior. Ingresa el 30/01/2002 por tetraparesia espástica, fiebre y aumento de volumen con lesiones eritematosas ulceradas en región cervical y pectoral derecha (Fig 2), más aumento  de volumen fluctuante supraesternal. Ecografía cervical: múltiples adenopatías bilaterales. Se plantea flegmón o TBC ganglionar y probable compromiso neurológico por compresión. Se inicia cloxacilina. Rx de torax muestra gran masa cervical e intratorácica en ápice del lóbulo superior derecho (LSD). RNM: lesión infiltrante que compromete piel, músculo y hueso, sin compromiso medular (Fig 3). FBC: retracción del segmento apical del LSD. Evidencia clínica hace plantear diagnóstico de actinomicosis, cambiándose tratamiento a PNC ev.  Estudio microscópico de muestra ganglionar cervical muestra colonias bacterianas sugerentes de actinomyces que se tiñen intensamente con PAS. Evoluciona satisfactoriamente con recuperación del déficit neurológico y regresión de lesiones cervicales. Completa tres semanas con PNC e inicia AMX. Actualmente estable, en tratamiento con AMX.

Caso 2: mujer,46 años con insuficiencia renal crónica avanzada, diagnosticada en julio 2001, sin control posterior que ingresa el 30/11/2001 por síndrome urémico  y sepsis. Ecografía abdominal: dos imágenes sugerentes de abscesos hepáticos, hidroureteronefrosis bilateral y masa parauterina izquierda. Ecografía ginecológica: DIU in situ y tumores anexiales mixtos bilaterales. Se sospecha actinomicosis abdominopélvica  se inicia penicilina (PNC) endovenosa (ev) e ingresa a plan de hemodiálisis crónica. En muestra extraida de DIU se observan colonias cocobacilares del tipo actinomicóticas. Evoluciona satisfactoriamente. Al mes de tratamiento endovenoso pasa a amoxicilina (AMX) oral. Actualmente continua con AMX,  en buenas condiciones generales.

Caso 3: mujer,46 años, derivada a oftalmología el 22/02/2002 por déficit brusco de visión, encontrándose atrofia óptica bilateral. TAC de cerebro: lesión expansiva a nivel de silla turca con destrucción de partes óseas, .Evaluada por neurocirugía : angiografía y RNM sugiere tumor selar. Se opera, vía transesfenoidal, el 8 de abril, encontrándose extenso absceso selar. Inicia ceftriaxona y metronidazol. Citología de lesión es negativa para neoplasia con presencia de colonias bacterianas sugerentes de actinomyces. Se cambia esquema a PNC ev. Al mes, pasa a AMX oral. Actualmente,  en tratamiento con AMX y  levotiroxina más prednisona por su hipopituitarismo secundario.

DISCUSION

Se presentan 3 casos de Actinomicosis de distinta localización anatómica, en 2 de los cuales, la sospecha clínica fue fundamental para el diagnóstico.

La Actinomicosis cervico facial, corresponde a la forma clínica más frecuente . Las especies  de Actinomyces están presentes normalmente en las crptas amigdalianas y uniones gingivodentales, por lo que muchas infecciones cervico faciales tienen un origen odontogénico, como podría ser en el caso 1.

Tanto el compromiso torácico, como el compromiso neurológico que presentaba este paciente se deben probablemente a una extensión directa de la infección cervicofacial, a través, de los planos fasciales profundos del cuello. El compromiso torácico,  cuando se manifiesta como una lesión infiltrante que comprometen distintos planos, como en este caso, hace plantear con frecuencia, al inicio, una tuberculosis o neoplasia, cuyo estudio por lo general retrasa el diagnóstico.  El compromiso neurológico medular, por otra parte, es un hecho clínico muy poco frecuente, siendo solo aislados los casos publicados.

 En el Caso clínico 1, la presencia de lesiones supuradas crónicas a nivel cervical, asociado a la  lesió infiltrante torácica ,fueron los hechos claves para plantear una actinomicosis, permitiendo incluso, previo a la confirmación diagnóstica, el inicio de un tratamiento antibiótico empírico, obteniéndose una excelente respuesta clínica  a nivel cutáneo, torácico y medular, con curación de las lesiones  supuradas cervicales, remisión de las imágenes pulmonares y recuperación de la tetraparesia inicial.

En el segundo caso clínico, que debutó con compromiso del estado general marcado, un cuadro infeccioso clínico evidente, asociado al hallazgo de masas anexiales bilaterales, en presencia de un dispositivo intrauterino in situ, portado por más de diez años, permitió plantear el diagnóstico de actinomicosis desde el inicio, comenzando precozmente tratamiento antibiótico, evitando un procedimiento quirúrgico mayor y permitiendo una evolución favorable. El compromiso abdominal, con la presencia de imágenes sugerentes de abscesos hepáticos, que probablemente se produjeron por diseminación hematógena del foco primario pélvico, es un hecho infrecuente en estos casos, pues  por lo general, a nivel abdominal existe una predilección por el compromiso de la región ileocecal.

Tal como lo encontrado en el Caso 3, en la Actinomicosis del sistema nervioso central, el absceso es la forma de presentación más fecuente (75% de las lesiones del SNC), siendo la localización hipofisiaria un hecho extremadamente raro, existiendo predilección  por compromiso de los lóbulos temporales y frontal. Generalmente la localización en el SNC es secundaria a una diseminación hematógena de infecciones primarias en otros órganos, lo que no se pudo demostrar en esta caso.

La buena respuesta terapéutica de los tres casos descritos, confirman la adecuada sensibilidad de este bacilo a la penicilina; sin embargo, las características  de estas lesiones, que se presentan generalmente como abscesos, cubiertos de una gruesa capa inflamatoria, dificultan la penetración antibiótica, lo que hace necesario un tratamiento prolongado, muchas veces cercanos al año de duración.

REFERENCIAS  

1.-Smego R, Foglia G. Actinomycosis. Clinical Infectious Diseases 1998; 26: 1255 –63.

2.-Fica A, Caorsi B, Valenzuela O. Actinomicosis torácica con compromiso pericárdico y pulmonar. Rev Chil Infect 1999;16
     (1): 63-69.

3.-Eftekhar B, Ketabchi E, Ghodsi M, Ahmadi A. Cervical epidural actinomycosis. Case report. J  Neurosurg 2001 ;95 (1 S):132-4.

4.-Hawnaur JM, Reynolds K, McGettigan C.Magnetic resonance imaging of actinomycosis presenting as pelvic malignany. Br J Radiol
     1999; 72 (862) 1006-11.