El término rabdomiolisis se refiere a la destrucción del músculo estriado, que resulta en la liberación de su contenido intracelular al plasma. Tiene múltiples causas entre las que se encuentran las quemaduras extensas y eléctrica, es además una causa de insuficiencia renal aguda.

Drs. Azócar Claudia, Stehr Carlos,
Barra Eduardo, Azócar Dalton.
Sección de Nefrología y Servicio de Quemados,
Hospital Clínico Regional de Concepción (HCRC).

CASO CLINICO

Se presenta caso de paciente de 56 años, de sexo masculino con antecedentes de esquizofrenia y etilismo crónico, que se automedica regularmente benzodiacepínicos y clorpromazina. Ingresa al Servicio de quemados del HCRC por quemadura por fuego de 10%  tipo B en tórax y cuello y tipo AB en brazo izquierdo.

Se encuentra somnoliento, hemodinámicamente estable, taquicárdico, polipneico, afebril, bien perfundido. Se maneja inicialmente con hidratación profusa, penicilina sódica, Gentamicina y clorpromazina.

El primer día de hospitalización evoluciona febril, anúrico, constatándose CK=44980U/L, LDH=3705 U/L, Crea= 9,04 mg/dl, BUN 88 mg/dl, K+=5,4 mEq/L, diagnosticándose falla renal aguda oligúrica por rabdomiolisis (Tabla I).

Se maneja con medidas habituales de hidratación abundante, alcalinización de orina y  diuréticos, sin respuesta, con síndrome urémico evidente, iniciándose hemodiálisis (HD) a través de catéter femoral.

Apoyado con nutrición parenteral total central (NPTC), albúmina humana y antibióticos por infección de quemaduras por Pseudomonas  aeruginosa y Staphylococcus aureus meticilino resistente, requiriendo múltiples transfusiones por anemia persistente.

Es sometido a múltiples aseos quirúrgicos y posteriormente a injertos, completando en total 12 sesiones de HD recuperando la diuresis y la función renal en forma parcial, con Creatininemia de 1,83 mg/dl y BUN 22 mg/dl al alta.

RABDOMIOLISIS

El músculo esquelético constituye el 40 a 50% del peso corporal total, almacenando gran cantidad de agua y conteniendo el 70% del potasio corporal total. Además está expuesto  y es sensible a traumatismos. La rabdomiolisis se produce por detrucción masiva del músculo estriado, con lo que se liberan a la circulación los componentes intracelulares de la fibra muscular estriada, mioglobina, purinas, fosfatos y potasio dentro de los electrolitos.

Desde el punto de vista epidemiológico es más frecuente en hombres jóvenes, por la mayor incidencia de traumatismos. La incidencia de insuficiencia renal aguda en los casos de rabdomiolisis es de 15 a 33%, de éstos un 28 a 37% requiere de hemodiálisis aguda. La mortalidad de la rabdomiolisis es de aproximadamente un 5%, cuando ésta se complica con insuficiencia renal aguda alcanza hasta un  25%.

Clínicamente se caracteriza por mialgias, debilidad muscular, orinas oscuras cuando hay mioglobinuria, cansancio, disminución de la potencia muscular. Si hay compromiso renal agudo puede o no haber oligonanuria.

La creatinkinasa es un marcador sensible, pero no es específico, de fácil detección, tiene su pick entre las 24 y 36 hrs.y desciende diariamente entre un 36 y 40%. Para establecer el diagnóstico se requiere un alza mayor a 5 veces el valor máximo normal.

Al liberarse fosfatos, purinas y mioglobina del músculo, especialmente si hay depleción de volumen, aciduria, y concentración urinaria aumentada, se produce la falla renal mioglobinúrica. Se producen alteraciones hidroelectrolíticas, las que requieren manejo, como la hiperkalemia, hipocalcemia, hipofosfemia, acidosis metabólica con anion GAP aumentado.

El manejo de esta patología consiste básicamente en prevenir factores que causan insuficiencia renal aguda: hipovolemia, obstrucción tubular, aciduria, liberación de radicales libres, indicándose hidratación precoz y agresiva, manitol, alcalinización de la orina con bicarbonato, diuréticos de asa en caso de falla renal oligúrica. Las indicaciones de hemodiálisis son las de insuficiencia renal aguda, teniendo un pronóstico funcional bueno, recuperando la función renal prácticamente en su totalidad.

 En este paciente se observa que tanto la rabdomiolisis como la insuficiencia renal aguda tienen una etiología multifactorial. El decúbito prolongado, quemaduras, etilismo y drogas, desencadenaron una rabdomiolisis severa, que asociada a deshidratación, aminoglicósidos, llevaron posteriormente al paciente a una falla renal aguda oligúrica que requirió de un manejo integral, con apoyo dialítico, nutricional, antibiótico y quirúrgico, con evolución clínica favorable y recuperación parcial de la función renal.

REFERENCIAS

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