 |
ESPONDILITIS TUBERCULOSA
Caracterización clínica
|
| SUMMARY The
osteoarticular tuberculosis corresponds to the 7% of the
total TBC, 80% of osteoarticular tuberculosis affects
spine, hips and knees, the purpose of this study is
evaluating the incidence of espondilytis TBC,
neurological sequels and identifying factors which may
influence its apparition and the severity of the disease. Dr. César Sánchez R.,
Dra. Carmen Hernández V., Gonzalo Matamala H*. * Interno de Medicina RESUMEN La Tuberculosis (TBC) osteoarticular corresponde a un 7% del total de TBC. 80% compromete columna, cadera y rodilla. El propósito de este estudio fue evaluar la incidencia de Espondilitis TBC, secuelas neurológicas, identificar variables que influyan en su presentación y en la gravedad del cuadro. Se analizó retrospectivamente los egresos hospitalarios del Servicio de Medicina Interna del Hospital Regional de Concepción desde 1992 a 1996, además, se revisó los pacientes en tratamiento anti TBC durante esos años en la Central de Tratamiento Controlado del mismo hospital. Del total de TBC, 25 casos correspondieron a TBC osteoarticular (1.72%) 16/25 (64%) tenían diagnóstico de Espondilitis TBC y sólo fue posible analizar 10 casos. El tiempo de evolución antes de consultar fue 72.7 días promedio. Motivo de consulta dolor lumbar en 4/10 pacientes, 4/10 presentaron compromiso neurológico. En 2/10 existía antecedente de TBC pulmonar. En 6/10 se obtuvo confirmación bacteriológica: 3 cultivos positivos, 6 granulomas. La Imagenología fue compatible con Espondilitis en todos los casos. El laboratorio general evidenció alteraciones de un cuadro infeccioso: lumbalgia y compromiso neurológico son síntomas de presentación en Espondilitis TBC. El retraso diagnóstico es gravitante en la gravedad del cuadro y sus secuelas, en este estudio 40% presentó secuelas severas, paraplejia, paraparesia, escoliosis lumbar amplia, xifosis dorsal de 50º. INTRODUCCION La Espondilitis infecciosa u osteomielitis vertebral se refiere a la infección del cuerpo vertebral. Los microorganismos alcanzan los cuerpos vertebrales a través de las arterias espinales, y rápidamente se diseminan, a través de los platillos vertebrales, al disco (discitis), espacio discal y posteriormente al cuerpo vertebral contiguo. Cuando su etiología es bacteriana la fuente primaria de infección puede originarse en la vía urinaria, plexo venoso prostático (de Baston), endocarditis, infecciones de partes blandas, vías venosas contaminadas, heridas penetrantes, cirugía y otras (1). Otra clase de infección de importancia clínica del cuerpo vertebral es la de origen tuberculoso (TBC) cuya descripción clásica fue presentada el año 1770 por Percival Pott. La TBC puede comprometer la columna vertebral, el espacio epidural, la duramadre, la aracnoides o la cuerda espinal, pero generalmente la enfermedad está confinada a un área especial. Aún cuando su descripción es muy antigua, no fue sino hasta el año 1944 que la TBC pudo ser efectivamente tratada, tornándose un problema más infrecuente en las naciones desarrolladas. La incidencia de TBC en general ha ido en disminución en relación con el progreso socioeconómico de los países, es así por ejemplo, que en EE.UU. el Center for Disease Control (CDC) reportaba entre 1992 y 1993 una disminución de su incidencia algo mayor que un 5% (2). Sin embargo, esta es una patología que continúa siendo importante especialmente en grupos de riesgo, pacientes inmunodeprimidos, SIDA, trasplantados, hematológicos, neoplásicos y otros, que probablemente, irán en aumento. Otros factores de riesgo son desnutrición, alcoholismo, drogadicción, factores que tienen una alta probabilidad de presentarse juntos. En Chile, en la década del 40, la TBC era la tercera causa de muerte, actualmente está fuera de las diez primeras causas, sin embargo, es una enfermedad endémica y debe ser diagnóstico diferencial en todos aquellos procesos inflamatorios crónicos, y en cuadros de origen incierto. La TBC osteoarticular corresponde a un 7% del total de casos de TBC en nuestro país, siendo la segunda localización más frecuente luego de la localización pulmonar. Se relaciona en un 20-45% con la presencia de compromiso tuberculoso urogenital, y en un 50% se acompañan de lesión tuberculoso pulmonar radiológicamente demostrable (3,4). El compromiso articular en un 80% compromete a columna, cadera y rodilla. Cuando compromete columna, los sitios más frecuentemente afectados son dorsal y lumbar superior (5). La descripción clásica de Pott "giba dorsal, abceso osifluente y transtornos neurológicos", en la actualidad se consideran complicaciones, de allí la importancia del diagnóstico precoz y la resolución rápida del cuadro neurológico si está presente. El diagnóstico definitivo de TBC lo da la biopsia de la lesión, que guiada por TAC tiene un rendimiento mayor al 95%. El propósito de este estudio fue evaluar la incidencia de Espondilitis TBC y el impacto que ella puede tener en términos de secuelas neurológicas definitivas, identificar las variables que pueden influir tanto en su presentación como en la gravedad del cuadro. MATERIAL Y METODO Se analizaron retrospectivamente los egresos hospitalarios del Servicio de Medicina Interna durante 5 años, 1992-1996. Además, se revisó los pacientes en tratamiento anti TBC durante esos años en la Central de Tratamiento Controlado del mismo hospital, con el objeto de pesquisar algún enfermo que hubiera estado hospitalizado y diagnosticado en otro servicio u hospital de la región. Se aplicó un protocolo que incluía:
RESULTADOS El total de pacientes reportados y controlados durante el período de observación fue de 1448 incluidos aquellos que estuvieron hospitalizados, de ellos 25 casos correspondieron a TBC osteoarticular, es decir, un 1.72%. De ellos 16/25 casos (64%) y un 1.1 % del total de TBC reportadas correspondía a Espondilitis TBC. (Figura 1). La edad promedio de los pacientes con Espondilitis TBC fue de 51.5 años con un rango de 16 meses a 75 años, con una frecuencia mayor en edades sobre 50 años, 12 pacientes eran hombres y 4 mujeres. Sólo en 10 pacientes fue posible aplicar nuestro protocolo, el resto de los pacientes tenían sus fichas clínicas en otros centros de atención (7 hombres y 3 mujeres). El tiempo que medió entre el inicio de síntomas y la primera consulta fue de 72.7 días promedio, rango desde 2-210 días. Dolor lumbar como motivo de consulta estuvo presente en 4/10 pacientes, 4/10 presentaron compromiso neurológico: 2 paraparesia y 2 paraplejia. El compromiso neurológico fue más evidente al examen físico, se encontró 3 pacientes con paraparesia, 2 paraplejía, y un Lassegue positivo a 45º. En 6/10 pacientes se encontró asociación con otras patologías:
En el laboratorio de los exámenes bioquímicos fueron concordantes con la patología de tipo infeccioso, leucocitos fueron desde valores bajos a leucocitosis, la VHS tuvo también un rango amplio, la PCR estuvo alta en todos los casos, los valores promedios encontrados se presentan en la Tabla 1. Todos los pacientes tenían un cuadro clínico que sugería el diagnóstico de Espondilitis TBC. En seis casos se realizó biopsia de la lesión, todos ellos presentaron al examen histológico el granuloma característico de TBC y en tres casos se confirmó este hallazgo por el cultivo. El estudio con radiografía de columna simple se realizó en 7 pacientes, en 100% de los casos (7/7) el radiólogo planteó el probable diagnóstico de Espondilitis TBC (Disminución del espacio intervertebral, cuerpo vertebral en cuña, erosión subcondral, probable abceso osifluente). El Scanner de columna fue más categórico en localizar la lesión y demostrar imágenes de masa granulomatosa, abceso frío, bloque vertebral en formación. Se solicitó en 6 casos, en todos sugirió Espondilitis (6/6). En 4 casos se describen secuelas a largo plazo: paraplejía, paraparesia, escoliosis lumbar amplia, xifosis dorsal 50º. (Constatadas en el control médico a los 23 meses, 11 meses, 36 meses y 27 meses, respectivamente, posterior al diagnóstico). Un paciente fallece por causas extra Espondilitis TBC (Daño hepático alcohólico). DISCUSION La Espondilitis TBC es una patología que puede afectar a cualquier grupo de edad, pero con mayor frecuencia a varones de grupos etarios mayores. Nuestra incidencia de 1.1% de Espondilitis en el total de casos de TBC reportadas está por debajo de las frecuencias conocidas para este tipo de presentación clínica. Es importante hacer notar que en un paciente se relacionó con TBC pulmonar antigua y en otro coexistió con la TBC pulmonar activa, hubo una relación de 20%, una frecuencia menor a la esperada para la asociación Espondilitis TBC - TBC pulmonar. Como esperábamos, aunque con una gran dispersión, el tiempo que media entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico va desde 2 hasta 210 días, con un promedio de 72,7 días, sin duda, este es un factor gravitante en la gravedad de presentación del cuadro así como en su porcentaje de secuelas (40%). En nuestra revisión no se pudo precisar relación evidente entre el tiempo de evolución, es decir, oportunidad diagnóstico y secuelas probablemente por el escaso número de pacientes. El laboratorio general nos evidenció alteraciones propias de un cuadro infeccioso con descenso de los valores promedios de hematocrito y hemoglobina, leucocitosis y reactantes de fase aguda como Velocidad de Eritrosedimentación con rangos de variación amplios entre los pacientes y PCR (Proteína C reactiva) elevada siendo ésta última la que más nos serviría para el diagnóstico ya que está alterada en todos los casos, éstos elementos rutinarios que nos pueden ayudar ante una sospecha diagnóstica. El hecho de que sólo en 3 pacientes se obtuvo confirmación bacteriológica en el cultivo, podría explicarse por la menor población bacilar propia de las lesiones extrapulmonares y por el hecho de que la mayoría de los pacientes ya estaban en tratamiento al momento del acto quirúrgico. El granuloma se encontró en 6 casos. En 4 pacientes sólo la clínica y el estudio con imágenes apoyó el diagnóstico y fue indicación de tratamiento, de acuerdo a lo preconizado por el Dr. Fargas. El dolor a nivel lumbar y costal y el compromiso neurológico son síntomas de presentación en Espondilitis TBC y ante la sospecha clínica el laboratorio de rutina y especialmente la PCR nos obligan a plantear la hipótesis diagnóstica, luego una radiografía simple de columna no pueden apoyar el diagnóstico. CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA
|