El pseudoquilotórax es una forma poco frecuente de derrame pleural, apareciendo por lo general en derrames de larga evolución. Sus principales causas son la Tuberculosis pleural o los derrames secundarios a Artritis Reumatoide. Se presenta el caso de un paciente con extenso derrame pleural asintomático, cuya etiología según los hallazgos clínicos correspondería a un origen tuberculoso. Dres. Carlos Ortega
R., Maritza Atkinson A., RESUMEN DE HISTORIA CLINICA Paciente de 63 años, sexo masculino, indigente, con antecedentes de alcoholismo crónico y TBC pulmonar tratada en 1950. Ingresa al Hospital Clínico Regional de Concepción, a fines de Julio de 1996 para estudio de Síndrome atáxico de diez meses de evolución, con adinamia progresiva, sin síntomas respiratorios previos ni compromiso del estado general. Scanner de cerebro y clínica son concordantes con deterioro psicorgánico y atrofia cerebelosa secundaria a alcoholismo crónico. Como hallazgo de su examen físico de ingreso, se constata extenso derrame pleural izquierdo. El 30 de Julio de 1996 se realiza toracocentesis diagnostica obteniéndose un líquido lechoso, espeso, de color café claro, el cual se somete a estudio. Una biopsia pleural efectuada el 7 de Agosto del996 no fue concluyente. De acuerdo a los hallazgos clínicos y de laboratorio se inicia tratamiento antituberculoso, además con drenaje pleural. El 26 de Agosto de 1996 se practica una videotoracoscopía diagnostica constatándose una cavidad pleural con líquido, pleuras muy engrosadas con pulmón cautivo en casi un 50%, se realiza una decorticación pleuropulmonar con lo cual se logra reexpansión pulmonar parcial. El enfermo posteriormente evoluciona en forma satisfactoria quedando con drenaje pleural más o menos 40 días. Dado de alta en Octubre del 1996, posteriormente completa el tratamiento antituberculoso. EXAMEN FISICO Regulares condiciones, enflaquecido (peso: 48 k; talla: 157cm.), con disminución de la masa muscular, PA: 130/90 mm Hg, pulso 67 pm, eupneico, afebril. Examen Físico Segmentario: Normocráneo: cara, ojos, conjuntivas rosadas, escleras limpias, pupilas isocóricas. Boca: dentadura incompleta en mal estado. Cuello simétrico, yugulares normales. Tórax: pulmones: matidez y abolición del murmullo pulmonar en los dos tercios inferiores del hemitórax izquierdo; Cardíaco: dentro de límites normales. Abdomen: blando depresible, sin visceromegalia.
Neurológico: ataxia de la marcha, temblor grueso de manos, con hiperreflexia tendínea mayor a derecha, sensibilidad conservada. EXAMENES DE LABORATORIO *Hemograma: Hto.41,6%; Hb.13,8g/dl.; ESTUDIO DE LIQUIDO PLEURAL *Aspecto: turbio. Color: café con
leche. Recuento de células: 0xmm3 Glucosa
76,4mg/dl LDH: 550U/1t. ADA: 152U/lt - 166U/lt
Colesterol: 449mg/dl - 520mg/dl Triglicéridos: 143mg/dl RADIOGRAFIA DE TORAX Se observa un extenso derrame pleural en el hemitórax izquierdo. (Figura 1 y Figura 2) HISTOPATOLOGIA Biopsia pleural (muestra tomada en el momento de la decorticación) "Fibrosis pleural con exudado fibrinoso organizado y tejido osteocartilaginoso reparativo con exudado fibrinoso en organización. No se observa granulomas". (Figura 3 y Figura 4). DISCUSION Ante la presencia de un derrame de aspecto lechoso, el clínico debe plantearse la diferencia entre un pseudoquilotórax y un quilotórax. Pseudoquilotórax o derrame pleural quiliforme: Son derrames pleurales de larga data en que grandes cantidades de colesterol o complejos lecitina-globulina pueden acumularse en el líquido pleural, por eso se conoce también como derrame pleural colesterolínico. El alto contenido de lípidos no es producido por una rotura del conducto torácico. (1). Quilotórax o derrame pleural quiloso: Se trata de un derrame pleural debido a una disrupción o rotura del conducto torácico; además es un derrame pleural de presentación "aguda". ( 1, 2) Los pseudoquilotórax son derrames pleurales relativamente infrecuentes, así, hasta 1961 habían sido publicados solo 99 casos en la literatura; son mucho menos frecuentes que los quilotórax y se señala en una serie de 53 derrames no traumáticos, con alto contenido lipídico, solo 6 (11%) eran derrames quiliformes. (1). Con respecto a la patogenia, ésta es desconocida, se conoce que en estos pacientes la pleura se encuentra gruesa y clasificada, el colesterol de líquido pleural se asocia a elevación de HDL, una de las hipótesis que se baraja es que el colesterol que ingresa en la etapa aguda de la inflamación queda atrapado en el espacio pleural sufriendo un cambio en su unión a las lipoproteínas. Otra posibilidad es que se produciría una transferencia anormalmente baja del colesterol y otros lípidos fuera del espacio pleural produciéndose su acumulación. Con respecto al origen del colesterol este es desconocido, se piensa que podría provenir de glóbulos rojos o glóbulos blancos alterados; lo que está claro es que no hay una alteración del metabolismo del colesterol. (1). En el líquido se puede acumular cristales de colesterol, lo que no se correlaciona con el nivel de colesterol en el líquido pleural, de este modo derrames con < 150 mg/dl tienen cristales de colesterol, y por otro lado derrames con niveles >800 mg/dl, no tienen cristales de colesterol. Su etiología más frecuente: Tuberculosis pleural Artritis Reumatoide Paragonimiasis Desconocida. Aspectos clínicos: Estos derrames son de larga duración, así el tiempo promedio para que sea quiliforme es de 5 años, pero puede ser un año o menos. Se ha observado en pacientes que fueron sometidos a neumotórax artificial para manejo de una TBC pulmonar, en que el pulmón permanecía atelectásico con derrame pleural secundario. Del punto de vista de la clínica pueden ser asintomáticos, o pueden manifestarse por disnea de esfuerzo, generalmente son unilaterales. El diagnóstico de pseudo-quilotórax se debe plantear ante la presencia de un derrame pleural de aspecto lechoso, que tiene una duración prolongada, y con pleura engrosada; el nivel de Colesterol generalmente es > de 200 mg/dl en el líquido pleural. A la microscopía lo característico es la presencia de cristales de colesterol que adoptan una configuración romboidea; los triglicéridos pueden estar elevados (incluso tan altos como 250 mg/dl o mayor). En casos dudosos el análisis de las lipoproteínas puede ser de utilidad. El diagnóstico diferencial se plantea fundamentalmente con:
Con respecto al tratamiento se puede practicar una toracocentesis evacuadora, otras veces se deberá efectuar una decorticación, y si se demuestra una TBC se indicará tratamiento antituberculoso. CONCLUSION Se presenta el caso clínico de un paciente con un derrame pleural de aspecto lechoso, en que se concluye que se trata de un pseudoquilotórax porque tiene un colesterol en liquido pleural >200 mg/dl, el nivel de triglicéridos es de 143 mg/dl, y es un derrame de evolución crónica con pleuras muy engrosadas y calcificadas. En cuanto a la etiología probablemente sea tuberculoso porque existe el antecedente de una TBC pulmonar en 1950, del punto de vista epidemiológico reside en un lugar con alta incidencia de TBC pulmonar, el nivel de ADA en el liquido pleural es > 80 U/L, aunque la biopsia no reveló la presencia de granulomas y el cultivo de Koch fue negativo a las 6 semanas, ello se describe en la literatura ya que como son derrames de larga duración, al final, en todos se produce una fíbrosis lo que en la práctica hace imposible establecer 1a causa inicial. (4). BIBLIOGRAFIA
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