SINDROME ULCEROSO:
Validación de su rol como herramienta clínica en el manejo de la enfermedad Ulcerosa Gastroduodental

ULCER SYNDROME: Validation of its role as clinical tool in the manegement of Gastroduodenal Disease

SUMMARY

Ulcer Syndrome ( US ) defined as chronic abdominal pain with specific semiological characteristics related to rithmicity and relationship to food ingestion is associated to gastroduodenal ulcer (GDU ) with a specificity near 80%. Its role as a tool in the manegement of GDU is controversias. A study is designed to analize different aspects of the association of US to GDU. 1288 endoscopy files from gastroenterological ambulatory consultation are revewed. US clinical diagnoses and GDU endoscopic diagnoses are registered, calculating statistical association, sensitivity, specificity, + PV and -PV among them. The numbers are P<0.000001,62%, 80%, 29%, and 94%. US is statistically associated to GDU with high significance. Diagnoses is limited by its low sensitivity. Dyspeptic patients without GDU but presenting with US are diagnosed as Non-Ulcer Dyspepsia patients. The high-PV permits the assumption of absence of recurrence among GDU patients that remain asymptomatic.

Patricio Ortiz R*., Maritza Flores O**., Roberto González L***., Luis Huanquilef M***., Mario Díaz C***.

Departamento de Medicina Interna
Facultad de Medicina
Universidad de Concepción
Hospital Regional Concepción

* Médico Cirujano
** Licenciado en Matemáticas
*** Alumno de Medicina

RESUMEN

El síndrome ulceroso (SU), definido como dolor abdominal crónico de características semiológicas particulares en cuanto a ritmicidad y relación prandial, se asocia a la enfermedad ulcerosa gastroduodenal con especificidad cercana al 80%. Su utilidad como herramienta en el manejo de la úlcera gastroduodenal es sujeto de controversia, pero dada la asociación existente entre el SU y la UGD se considera de interés analizar diferentes aspectos de esta asociación. Se revisan 1288 informes de endoscopía digestiva alta de pacientes provenientes de consulta gastroenterológica ambulatoria. Se consigna el diagnóstico clínico de SU y el diagnóstico endoscópico de úlcera gastroduodenal, calculando asociación estadística, sensibilidad, especificidad, VP+ y VP- entre ambas. Los valores son de p<0.000001, 62%, 80%, 29%, y 94% respectivamente. El SU se asocia a la UGD con alta significación estadística. La sensibilidad baja limita su utilidad en el diagnóstico de sospecha de UGD. Un 20% de los pacientes dispépticos sin UGD presenta SU y recibe habitualmente el diagnóstico de Dispepsia No-Ulcerosa. El alto VP- permite asumir ausencia de recurrencia en los pacientes con UGD diagnosticada previamente que se mantienen asintomáticos.

INTRODUCCION

El sindrome ulceroso (SU). dolor abdominal crónico, con asociación documentada a la úlcera gastroduodenal ( UGD ), se emplea corrientemente en el manejo de la misma. La sensibilidad y especificidad del SU determinan limitaciones de su utilidad, documentadas en diversas comunicaciones (1, 2, 3). La utilidad del SU está determinada por una adecuada estandarización del mismo. En la UGD "activa", encontramos la lesión ulcerada en una mucosa gástrica o duodenal con inflamación crónica activa que recibe el impacto de la secreción gástrica de ácido en forma diferente en el transcurso del día, determinando contracción de los plexos nerviosos submucosos y dolor consiguiente. Este no es el único mecanismo propuesto para explicar el dolor en la UGD pero es una de las teorías aceptadas. Se puede evidenciar características del SU consistentes con la secuencia planteada y resulta razonable privilegiar las mismas en la estandarización del SU como manifestación de la UGD activa. Ellas son:

  • ausencia de dolor en las primeras horas de la mañana correspondiendo a baja concentración de ácido resultante de la tasa menor de secreción basal en las 24 horas,
  • dolor preprandial inmediato correspondiente a un aumento en la concentración de ácido resultante del estímulo cefálico de la secreción,
  • dolor postprandial tardío correspondiente a la mayor concentración de ácido en la segunda hora posterior a la ingesta alimentaria, resultante de la alta secreción de ácido y el consumo de la capacidad tampón del alimento,
  • dolor en las primeras horas de la madrugada, correspondiente a un aumento en la concentración de ácido resultante del pique de secreción basal en las 24 horas,
  • exacerbación del dolor con el ayuno, correspondiente a mayor concentración de ácido resultante del estímulo cefálico de la secreción, dolor cede habitualmente en el período postprandial inmediato, correspondiente a menor concentración de ácido resultante de la neutralización de ácido por el efecto tampón del alimento.

Las manifestaciones descritas no implican necesariamente estados de hipersecreción de ácido, pudiendo hacerlo incluso en hiposecreción de ácido, puesto que lo importante es el efecto que la variación del ácido produce al ponerse en contacto con la mucosa gastroduodenal inflamada.

Se estudia la relación entre la UGD y el SU estandarizado de acuerdo a las características expuestas, para determinar su rol como herramienta en el manejo de la UGD.

MATERIAL Y METODO

Material:

  • Informes de endoscopía digestiva alta (EDA) de pacientes en consulta de gastroenterología ambulatoria, privada, con diagnóstico clínico de dispepsia, en un período de 6 años.

Método:

  • Estandarización del SU como diagnóstico clínico: dolor abdominal crónico, periódico, de localización habitualmente epigástrica, sin irradiación, de carácter urente o de vacuidad, con ritmo horario y relación prandial como las expuestas en la introducción. Las dos últimas características deben estar presentes para definir el dolor como SU, al menos en la mayor parte de los episodios de dolor.
  • Estandarización del diagnóstico endoscópico de UGD: solución de continuidad localizada de la mucosa gástrica o duodenal.
  • Revisión de los informes de EDA consignando los diagnósticos clínicos de SU y los diagnósticos endoscópicos de úlcera gástrica o duodenal.
  • Cálculo de asociación estadística entre el SU y la UGD mediante la prueba de X2 con corrección de Yates.
  • Análisis de la relación entre el SU y la UGD mediante cálculo de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.

RESULTADOS

Se revisan 1288 informes de EDA consignando 327 diagnósticos clínicos de SU y 151 diagnósticos de UGD (94 úlceras duodenales y 57 úlceras gástricas).

La asociación estadística entre el SU y la UGD es altamente significativa con un p<0.000001. Separadas las úlceras gástricas de las duodenales, la asociación estadística de ambas al SU es de p<0.0000003 y de p<0.000001, respectivamente.

La sensibilidad, especificidad, VP+ y VP- para el SU en relación a la úlcera gástrica son de 55%, 76%, 10% y 97%, respectivamente (Tabla I). Para el SU en relación a la úlcera duodenal, los índices en el mismo orden son de 66%, 78%, 19, y 97 %, respectivamente (Tabla II). Para el SU en relación a la UGD en general, los valores son de 62%, 80%, 29%, y 94%, respectivamente (Tabla III).

DISCUSION

El SU muestra asociación con alta significación estadística a la enfermedad ulcerosa gastroduodenal, sin embargo su utilización como herramienta clínica en el manejo de la misma debe considerar las variables estadísticas enunciadas. La sensibilidad del SU en relación a la UGD indica que solo un 62% de los pacientes dispépticos con UGD presentan SU, dejando un porcentaje importante que presentan otra sintomatología o son asintomáticos del todo (el estudio comunicado solo incluye pacientes sintomáticos). La especificidad es alta, como se describe habitualmente, dejando un 20% de pacientes dispépticos sin UGD que sí presentan síndrome ulceroso. Este grupo de pacientes es el que habitualmente recibe el diagnóstico de Dispepsia No-Ulcerosa (DNU) (4). Estudios publicados indicarían que, al menos parte de esos pacientes, presentarían infiltración de polimorfonucleares en la biopsia, indicando actividad inflamatoria, a diferencia de pacientes controles sin SU (5, 6). Existen estudios que postulan secuencia entre la duodenitis y la úlcera duodenal, constituyendo el espectro clínico completo de la enfermedad. Un estudio previo del autor comunica que existe buena correlación entre la duodenitis endoscópica evidente y la histología, dejando un porcentaje de duodenitis histológicas que no son evidentes a la endoscopía (7). En el presente estudio no se efectuaron biopsias gástricas ni duodenales, y no se consignó el diagnóstico endoscópico de gastritis o duodenitis. Es posible que la inclusión de la gastritis y duodenitis crónica activa, confirmadas mediante estudio histológico, como parte del espectro clínico de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal, determine un aumento importante de la especificidad del SU y cambie los pacientes de DNU, cuadro funcional, a la enfermedad ulcerosa gastroduodenal, afección orgánica de manejo bien definido.

El alto valor predictivo negativo del SU frente a la UGD, indica la alta probabilidad de que un paciente sin SU no presente UGD. Esta característica puede ser usada en el seguimiento clínico de la UGD ya diagnosticada previamente, la que podría asumirse no recidivada mientras se mantenga asintomática. Lo anterior se ve limitado por las úlceras que hacen recidiva asintomática, aún cuando estas úlceras se consideran de menor relevancia clínica. La característica expuesta perdería utilidad en los pacientes en tratamiento de mantención a permanencia, alguno de los cuales también hace recurrencia asintomática.

CONCLUSIONES

  • El SU se asocia a la UGD con alta significación estadística.
  • La sensibilidad del SU frente a la UGD de un 62%, deja un porcentaje importante de pacientes dispépticos con UGD que presentan sintomatología diferente al SU.
  • La especificidad del SU en relación a la UGD es alta (80%) y los pacientes dispépticos sin UGD que presentan SU reciben el diagnóstico de DNU.
  • Se recomienda efectuar estudios histológicos gástricos y/o duodenales en los pacientes dispépticos con y sin síndrome ulceroso, a fin de determinar si existe diferencia en la actividad inflamatoria entre los dispépticos con SU y aquellos que no lo presentan.
  • El alto valor predictivo negativo del SU frente a la UGD hace recomendable usar esta característica en la valoración clínica de la ausencia de recurrencia sintomático de la UGD.

REFERENCIAS

  1. Valenzuela J, Rodes J. Gastroenterología y Hepatología. Santiago; Mediterráneo, 1996: 219-232
  2. Hoffemberg P. Simposio de úlcera péptica. Santiago: Series Clínicas Sociedad Médica de Santiago, 1992;58-63,86-114
  3. Goic A, Chamorro G. Semiología Médica Santiago: Mediterráneo, 1987:151-165
  4. Colin-Jones DG. Dyspepsia update. Scand J Gastroenterol 1995;30 Suppl 210:32-35
  5. Collins JSA, Hamilton PW, Wattpch, Sloan JM, Love AHG. Quantitative histological study of mucosal inflammatory cell densities in endoscopic duodenal biopsy specimens from dyspeptie patients using computer linked image analysis. Gut 1990;31:858-861
  6. Johnsen R, Bemersen B, Straume B, Forde OH, Bostad L, Burhol PG. Prevalences of endoscopic and histological findings in subjects with and without dispepsia. B M J 199;302:749-752
  7. Ortiz P, MucientesP, Santibañez G et al. Duodenitis: estudio comparativo endoscópico e histológico. Revista de Medicina Interna Concepción 1997; 1:5-11

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