Dr. Jorge Pino
Repetto Las infecciones agudas
del tracto respiratorio inferior son comunes en ancianos,
tanto adquiridas en la comunidad como en el medio
intrahospitalario, con una incidencia y requerimiento de
hospitalización 4 a 6 veces mayores que en población
menor (1,2). La mortalidad es alta, con tasas de riesgo,
en la mayoría de las investigaciones, del orden de
25-30% en mayores de 70 años de edad (3). La
presentación clínica, es a menudo sutil, insidiosa e
inespecífica, lo que demora el diagnóstico y el
tratamiento.
Es preciso recordar que el sistema respiratorio de un adulto joven está ampliamente sobredimensionado para cumplir con los requerimientos a que puede ser exigido, de modo que aún frente a cambios inevitables que ocurren a lo largo de las décadas, el aparato respiratorio de un octogenario es largamente capaz de proveer el intercambio gaseoso necesario para las demandas usuales. Sin embargo, la estructura del pulmón sufre cambios por el envejecimiento y, en consecuencia, la función respiratoria declina con la edad, por lo que es importante conocer la progresión normal de estos cambios y sus implicaciones de disminución de reserva funcional en los sujetos ancianos con enfermedades pulmonares (7). Los cambios estructurales: (Tabla I) están relacionados con la pérdida gradual de retracción elástica que ocurre con la edad. Se produce una disminución del calibre de los bronquiolos distales (de menos de 2 mm de diámetro) debido a la pérdida de tracción radial, con vías aéreas periféricas más colapsables (7,8). La presión pleural se hace menos negativa, lo que determina que en las porciones dependientes del pulmón (bases pulmonares en el sujeto de pie) haya cierre progresivo de vías aéreas pequeñas y consecuente colapso alveolar (9). Este fenómeno de aumento del llamado "volumen de cierre pulmonar" (volumen al cual se colapsan unidades alveolares) es responsable, al menos en parte, de la reducción progresiva de la presión arterial de oxígeno que ocurre con el incremento de la edad (10). A nivel de la pared torácica se observa xifosis y osificación de cartílagos costales, con la consiguiente reducción de la distensibilidad toracopulmonar y aumento del trabajo de los músculos inspiratorios (11, 12). Los cambios funcionales consecuentes (Tabla II), se traducen básicamente en reducciones de la Capacidad vital, Volumen espiratorio forzado del 1er segundo, Ventilación máxima voluntaria y de los Flujos espiratorios máximos. La respuesta al ejercicio disminuye, debido a los cambios funcionales respiratorios, asociados a reducción del gasto cardíaco y a menor masa muscular por sedentarismo, lo que es medible a través del consumo máximo de oxígeno (VO2 máx.) y del umbral anaeróbico, que se encuentran reducidos (13,14). En los ancianos se producen, además, modificaciones del control de la ventilación, con menor respuesta a la hipoxia e hipercapnia, lo que los pone en situación de menor respuesta a afecciones respiratorias agudas o crónicas y potencial agravación de una insuficiencia respiratoria (15). Los mecanismos de defensa pulmonar muestran también deterioro con la edad avanzada, evidenciable por una menor eficiencia del reflejo tusígeno (6), disminución del transporte mucociliar (16) y reducción de actividad de linfocitos T helper (17). Presentación clínica: a diferencia del adulto joven, la neumonía del senescente es usualmente de inicio insidioso, con deterioro del estado general, fiebre de baja cuantía o, incluso, ausente en alrededor de un 20% de los casos, letargo, anorexia, dolores vagos (3,18). Si existe patología asociada, puede presentarse bajo la forma de una descompensación de ella. La tos es generalmente escasa e ineficiente. A menudo, la disnea no es referida espontáneamente, salvo en casos severos. Ocasionalmente, hay dolor torácico (19). Al examen físico, el paciente está frecuentemente somnoliento o puede estar incluso confuso. Se observa taquicardia sobre 90 por minuto y taquipnea mayor de 25/min. El síndrome de condensación lobar clásico es infrecuente y, más bien, se encuentra disminución del murmullo pulmonar, crepitaciones y roncus localizados en focos diversos. Debe recordarse que es común encontrar crepitaciones basases bilaterales, debidas a cierre de vías aéreas, que desaparecen con la inspiración profunda. Es conveniente registrar la temperatura rectal, que es más confiable (3,20). Métodos de apoyo diagnóstico: Radiografía de tórax: Es un elemento muy importante y la presencia de infiltrados nuevos es altamente sugerente del diagnóstico. Aporta también información sobre enfermedades asociadas o complicaciones: insuficiencia cardíaca, atelectasias, formación de abcesos, derrame pleural, etc. El aspecto radiológico no es específico para ninguna etiología en particular (18,21). Gram y cultivo de expectoración: La obtención de un diagnóstico etiológico permite optimizar al máximo el manejo de una neumonía, pero sólo alrededor de un tercio de los pacientes ancianos logra obtener una buena muestra, la que debe tener más de 25 leucocitos y menos de 10 células epiteliales por campo, al examen directo. No es un examen decisivo para la elección de terapia antibiótica, la que habitualmente se inicia, antes de obtener resultados bacteriológicos, de acuerdo a criterios clínicos (22). Hemocultivos: La obtención de hemocultivos permite identificación del agente etiológico en sólo 10 a 20% de casos. Su utilidad mayor se logra en casos de fracaso al esquema de tratamiento inicial (23). Líquido pleural: Todo derrame pleural paraneumónico debe ser investigado para descartar empiema y eventualmente identificar germen causal. Métodos invasivos: Fibrobroncoscopía,
punción pulmonar transtorácica. Agentes etiológicos: La información disponible en la literatura indica que la mayoría de las neumonías en el anciano son de origen, bacteriano, si bien en 30 a 50% de los casos no se logra identificar agente causal. Está demostrado asimismo, que no hay mayor incidencia de infecciones por gérmenes oportunistas (26, 27). Los estudios que han utilizado métodos diagnósticos confiables, como son cultivos de aspirados transtraqueales, hemocultivos y estudios serológicos han demostrado que los gérmenes más frecuentes en neumonías adquiridas en la comunidad son: Neumococo, Bacilos Gram negativos, bacterias anaeróbicas, Hemófilus influenzae, y en menor incidencia Staphylococus aureus y Legionella (28). En neumonías intrahospitalarias, dada la alta frecuencia de colonización del orofárinx los agentes más frecuentes son los Bacilos Gram negativos, agregándose otros según circunstancias específicas, como por ejemplo Anaerobios en caso de aspiración, Estafilococo aureus en casos de coma, TEC y diabetes o Pseudomonas en pacientes sometidos a ventilación mecánica o con estadía prolongada en Cuidados Intensivos (29). TRATAMIENTO La primera decisión a tomar frente a un senescente con neumonía adquirida en la comunidad es la de si puede ser tratado en su domicilio o debe ser hospitalizado. Para una decisión más fundamentada, conviene atenerse a los Criterios de Hospitalización sugeridos por la ATS (Sociedad Americana de Tórax), y que han sido recientemente adaptados por la, Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (29,30). Estos criterios de orden clínico y de laboratorio, que toman en consideración la severidad de la enfermedad al inicio y la presencia de enfermedad coexistente o edad avanzada, son los siguientes: CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Hospitalización indicada con mínimo de 2 puntos, U.C.I. con 4 o más puntos El tratamiento antibiótico inicial sugerido por las Normas de Consenso (30), para los pacientes mayores de 60 años, con o sin patología coexistente, que no requieran hospitalización (grupo II de ATS), puede ser hecho con una de las siguientes alternativas: TRATAMIENTO INICIAL NEUMONIA SIN CRITERIOS DE HOSPITALAZACION
Los pacientes que requieran hospitalización (grupo III ATS), deben recibir antibioterapia con el siguiente esquema: CON CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Si se confirma Legionella se agregará Rifampicina 600-900 mg/día. Medidas generales de tratamiento:
PREVENCION Entre las medidas generales de prevención de infecciones respiratorias bajas en ancianos debe destacarse el estimular el desarrollo de actividad física acorde a sus posibilidades, vacunación antiinfluenza (31) y vacunación antineumocócica (32), evitar contagios de infecciones respiratorias virales uso de amantadina profiláctico y como tratamiento en epidemias de Influenza A. REFERENCIAS
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