NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Dra. Roxana Maturana R.
Sección Broncopulmonar,
Servicio de Medicina Interna
Hospital Regional Concepción

EPIDEMIOLOGIA

La Neumonía comunitaria (NAC) continúa siendo una enfermedad frecuente con importante mortalidad y morbilidad, dado que no es una enfermedad de declaración obligatoria es difícil obtener datos fidedignos de mortalidad.

En USA se presentan sobre 3 millones de casos por año, 10% requiere hospitalización, (con un costo anual de 23 billones de dólares) y de ellos el 5-10% lo hacen en unidades de cuidados intensivos. La mortalidad de los pacientes ambulatorios oscila entre un 1 - 5%, un 25% de los hospitalizados fallece, en UCI este porcentaje sube a rangos entre 21- 47%. Se le considera la sexta causa de muerte y la primera entre las enfermedades infecciosas en los Estados Unidos. (1)

PATOGENIA

Neumonía es la inflamación aguda del parenquima pulmonar de diversas etiologías y de duración variable, caracterizada por una exudación inflamatoria localizada en las porciones distales del bronquiolo terminal incluyendo sacos alveolares y alvéolos.(2,3)

La infección es de origen endógeno prácticamente siempre, siendo las principales fuentes de infección la orofaringe y los senos paranasales. La magnitud de la infección depende de la frecuencia del contacto, del volumen aspirado, como también de la virulencia de la bacteria por un lado y por el otro lado de los mecanismos de defensa del huésped.

En el tracto respiratorio superior los mecanismos de defensa están constituídos por la barrera mucociliar, defensa humoral IgA, IgG, Complemento, el flujo salivar, flora microbiana normal, ph de la mucosa y el reflejo de la tos. En las vías aéreas inferiores los mecanismos de defensa son anatómicos, mecánicos, humorales y celulares. El sistema mucociliar tiene un rol muy importante en la mantención de la esterilidad de la vía aérea, el cual está formado por el epitelio ciliado y el mucus. En los espacios aéreos terminales del pulmón están en primera línea los macrófagos alveolares que son células fagocíticas potentes seguido por los leucocitos polimorfonucleares iniciándose la actividad bactericida con las inmuno globulinas (4,5).

Cuando los neumococos alcanzan los espacios alveolares, comienzan a multiplicarse libremente y se diseminan por todo el lóbulo, la respuesta inicial es una exudación edematosa con eritrocitos, seguida horas más tarde por leucocitos polimorfonucleares. Las bacterias son transportadas por los linfáticos a los ganglios linfáticos regionales y luego a la sangre. Aún cuando el pulmón cuenta con el conjunto de proteínas plasmáticas, bacterias, y leucocitos polimorfonucleares, la fagocitosis es escasa hasta que el huésped elabora anticuerpos anticapsulares. El único factor de virulencia conocido del neumococo es la cápsula, constituida por carbohidratos de los cuales se conocen 83 tipos serológicos diferentes. Otra forma de infección es la inhalación directa del agente, el bacilo tuberculoso, la influenza, hongos. O la diseminación hematógena de agentes como el Staphylococus Aureus pero ésta es una forma mucho más rara de neumonía adquirida en la comunidad, excepción es la neumonía staphylococica seguida a una influenza También es posible adquirir una neumonía por contigüidad si existe un absceso subfrénico ruptura esofágica y contaminación iatrogénica, post procedimiento.

FACTORES DE RIESGO DE NAC:

  • Alcoholismo
  • Enfermedades psiquiátricas
  • Enfermedad bronquial obstructiva crónica
  • Influenza
  • HIV
  • Senilidad
  • Edema agudo pulmonar
  • Inmunodepresión
  • Infecciones virales
  • Diabetes Mellitus
  • Otras

FACTORES DE MAL PRONOSTICO:

  • Edad: mayor 65 años
  • Patología asociada: Diabetes mellitus insuficiencia renal, alcoholismo.
  • Hospitalización Reciente.
  • Fiebre > 38.5*.
  • Taquipnea, hipoxemia (pO2 < 50mm Hg).
  • Bacteremia.
  • Inmunodepresión.
  • Staphylococo, Gram negativos.
  • Progresión radiológica.

La edad está asociada con muchas alteraciones de los mecanismos de defensa del huésped que van de los cambios mecánicos como la pérdida de elasticidad del pulmón a la disminución del reflejo de la tos, se demostró recientemente que el Neumococo, Legionella y Staphylococo serían los agentes que más frecuentemente llevan a los pacientes a ventilador mecánico. La Legionella en el anciano puede provocar consecuencias devastadoras con una mortalidad atribuida en un 25%.(6)

AGENTES ETIOLOGICOS

En más de un tercio de los casos de NAC no se identifica agente etiológico. Reconociendo como principales organismos causantes a Strepcocus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphilococus aureus, de los Gram negativos destacan Klebsiella, Pseudomona aeruginosa Echerichia coli. Los virus raros en adultos excepto en brotes de Influenza, también el Sincicial respiratorio.

Streptococus pneumoniae: Gram positivo, es el patógeno que más frecuentemente se asocia con neumonía, la incidencia varía en distintos centros (34% Inglaterra, 46% Suecia, 8% Canadá) debido probablemente a los métodos de análisis de los diferentes estudios en los cuales se incluye: toma de muestra apropiada, uso de antimicrobianos previos, test de antigenemia capsular polisacaridasa. También el rango de bacteremia varía de 13-40% dependiendo de los estudios, en asociación frecuentemente con enfermedad obstructiva crónica, diabetes mellitus.

La tasa de mortalidad continua siendo alta, principalmente en los casos con hemocultivos positivos y en esplenectomizados (alrededor de un 20%) (7, 8, 9). La resistencia a la Penicilina se describe en forma creciente en algunas comunidades (20% en el sur de Europa), requiriendo Vancomicina, que es el único agente que en vitro es efectivo contra las cepas resistentes aisladas y que podría ser efectivo en el tratamiento de la neumonía causada por Streptococus pneumoniae penicilina resistente. Se puede prevenir con la vacuna Pneumovax (vacuna 23 polivalente) (10,11,12).

Clínicamente presenta consolidación lobar, desgarro herrumbroso, postración, fiebre, dolor pleurítico, y disnea según el tamaño de la consolidación y el compromiso funcional respiratorio previo

Haemophilus influenzae: es un gram negativo facultativo anaerobio, existen encapsulados y no encapsulados. La incidencia varía de un 2 - 11% a menudo en pacientes con patologías asociadas y ancianos, la forma encapsulada se asocia más frecuentemente a enfermedad invasiva, con una mortalidad de hasta un 30%. Un estudio reciente realizado en Canadá demuestra que un 28.4% de sus muestras era B Lactamasa positivo mientras que un 0.4% era B Lactamasa negativo ampicilino resistente. Radiológicamente puede presentarse como una consolidación o bronconeumonia bilateral, no es infrecuente el derrame pleural.

Mycoplasma pneumoniae: es un intermedio entre bacteria y virus, no tiene necesariamente una relación estacional, la incidencia depende si hay o no una actividad epidémica en la comunidad, si se realizan los test diagnóstico apropiados, y si el paciente corresponde a un caso aislado o forma parte de una comunidad (internado); no está sólo limitada a personas jóvenes, es de comienzo más bien insidioso, y la fiebre no es tan elevada como en la neumocócica. Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes como mialgias, rush cutáneo, compromiso gastrointestinal, anemia hemolítica, neuropatía, mielitis y hepatitis. El diagnóstico de certeza se obtiene por la presencia de anticuerpos inmunofluorescentes. La imagen radiológica corresponde a un pattern intersticial, rara la consolidación.

Staphylococcus aureus: es un patógeno extremadamente importante en la responsabilidad de la neumonía severa de la comunidad. La infección puede ocurrir después de Influenza o secundario a diseminación hematógena en pacientes que han utilizado antibióticos previamente o citostáticos. La incidencia es de 7 - 10% con una mortalidad alrededor de 30%, la que ocurre habitualmente en las primeras 48 hrs de ingreso al hospital. El paciente se presenta intoxicado, febril con taquipnea e hipoxemia, son comunes además los abscesos metastásicos en meninges, articulaciones, válvulas cardíacas, con un pattern radiológico de consolidación densa.

Legionella pneumonia: bacilo gram negativo aerobio, existen 34 especies, son organismos de ubicación acuática y la transmisión de este patógeno es por inhalación de aerosol. La incidencia varía de 1 - 16%, asociado a factores de riesgo como pacientes fumadores, área geográfica, adulto mayor, terapia esteroidal en altas dosis, comienzos de otoño, enfermedad bronquial obstructiva crónica, trasplante con inmunosupresión. Con una tasa de mortalidad promedio de 19%. Actualmente se considera el segundo agente causal de neumonías severas adquiridas en la comunidad(13).

Clínicamente presenta cefalea insidiosa, mialgias, compromiso gastrointestinal, alteración mental (confusión, delirio). Paciente está intoxicado, febril pero sin taquicardia, hipotenso, Con hiponatremia, leucocitosis, no tiene una radiología característica, y el desgarro muestra polimorfonucleares pero no organismo. El antígeno urinario tiene una sensibilidad y especificidad mayor 90% (14). La serología puede ser negativa inicialmente, por lo que se debe controlar los títulos a las 4 - 6 semanas, si éstos han aumentado 4 veces confirma.

Chlamydia pneumoniae: es una de las distintas especies de] género Clamidia, es un parásito intracelular obligado. Su cultivo es difícil, Se observa principalmente en estudiantes adolescentes, academias militares, también se presenta en adulto mayor. Es de inicio subagudo y gradual y la laringitis es frecuente, posible asociación con asma. También puede causar bronquitis, sinusitis.

Bacterias anaerobias: son los patógenos, dominantes en los pacientes con neumonía por aspiración, abcesos pulmonares o empiema. Se observan en pacientes con alteración en Ia deglución o conciencia.

Moraxella catarrhalis: un diplococo gram negativo, un reconocido patógeno bronquial, particularmente asociado con pacientes con patología pulmonar preexistente.

Bacilos Gram negativos aerobios: incluye diversos patógenos como Echerichia Coli, Pseudomona Aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae. Aunque se asocian presentemente a neumonías nosocomiales, a pacientes en ventilación mecánica, usando humidificadores de aire o nebulizadores, con sonda nasotraqueal, traqueostomía, su rol ha aumentado en los últimos años en aquellos pacientes con patología asociada, ancianos, y, son aquellos que requieren habitualmente hospitalización en UCI, a menudo causan neumonía necrotizante con una alta incidencia de complicaciones como cavitaciones y empiema.

Virus: Sincicial respiratorio, Influenza A Cytomegalovirus son los más reconocidos, los pacientes se encuentran habitualmente en los extremos de la vida y se aprecian clínicamente más comprometidos y con mayor probabilidad de curso fatal(15).Existen dos agentes antivirales que son Amantadina y Rimantadina que pueden ser usados como profilaxis y como tratamiento.

DIAGNOSTICO CLINICO:

Los síntomas que sugieren neumonía incluyen fiebre acompañado de tos, producción de desgarro, pleuresía y disnea. Síntomas similares pueden ser acusados por bronquitis, sinusitis y una variedad de patologías no infecciosas. Los pacientes adultos mayores a menudo tienen pocos síntomas y menos fiebre que los jóvenes. Al examen físico se encuentra fiebre en el 80% de los casos, frecuencia respiratoria sobre 20 pm, crépitos a la auscultación en el 80%.

Muchos de los pacientes con NAC son tratados en forma ambulatoria y no requieren mayores estudios que una radiografía de tórax para establecer el diagnóstico, algunos exámenes de laboratorio para determinar la extensión y la patología asociada y estudio microbiológico.

La radiografía de tórax anteroposterior y lateral mostrando infiltrados es fundamental para establecer el diagnóstico de neumonía, rara vez específico para el organismo etiológico, establece la presencia de derrame pleural, delimita la extensión de la neumonía, la severidad. La tomografía computarizada es considerada más sensible para la detección de infiltrados y puede ser especialmente útil para detectar enfermedad intersticial, empiema, cavilación, enfermedad multifocal y adenopatías.

La confirmación que la neumonía es causada por un determinado patógeno requiere la recuperación del agente desde una muestra no contaminada (sangre, líquido pleural, aspirado transtraqueal, aspirado transtorácico) test serológico positivo o detección de patógenos que no colonizan la vía aérea en secreciones respiratorias (Pneumocistis Carinii, Toxoplasma Gondii, Legionella, Mycoplasma Pneumoniae, Mycobacterio Tuberculoso, Virus Influenza, Virus Sincitial Respiratorio).

El valor diagnóstico de la tinción de gram y el cultivo de espectoración ha sido debatido por más de dos décadas(16,9). Los problemas comunes son que entre un 10 y un 30% de los pacientes son no productivos, que entre un 15 y un 30% han recibido antibióticos previo a la hospitalización y que resultados negativos se informan entre un 30 y un 65% de los cultivos de desgarro. Sin embargo en pacientes profundamente neutropénicos o inmunosuprimidos son muy útiles. La muestra a estudiar debe ser adecuada, es decir debe tener + de 25 leucocitos polimorfonucleares y de 10 células epiteliales.

Los hemocultivos son altamente específicos pero menos de un 30% son positivos, la infección bacterémica conlleva a un peor pronóstico, por lo cual debe practicarse hemocultivos a todo paciente hospitalizado por neumonía en forma rutinaria.

El uso del hidróxido de potasio en una muestra de desgarro para determinar la presencia de fibras de elastina puede ser útil para identificar neumonías necrotizantes gram negativas como la Klebsiella Pneumoniae.

Los métodos serológicos no pueden ayudar en la valoración inicial, pero son imprescindibles para estudios epidemiológicos. La detección de antígeno neumococo en espectoración mucopurulenta tiene una sensitividad de 63-94% y una especificidad de 82-96%, esta técnica permite identificar la neumonía neumococica en pacientes tratados con antibióticos previo al ingreso hospitalario.

Los métodos denominados invasivos, aspiración transtraqueal, broncoscopía con catéter protegido, lavado bronquio alveolar, aspiración directa, no tienen justificación rutinaria y deben ser reservados para los casos graves o con mala respuesta al tratamiento empírico.

Para el inicio de la terapia se debe tener en cuenta los factores de riesgo que han sido delineados por la A.T.S. basados en diversos estudios.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la neumonía en teoría es aparentemente fácil, simplemente debemos hacer el diagnóstico, determinar el agente etiológico y luego seleccionar el antibiótico para el cual el agente es sensible. En la práctica sin embargo ésto no es posible.

El diagnóstico esta basado en los detalles obtenidos de la historia del paciente, un exámen físico acucioso, exámenes de laboratorio adecuados y algunos procedimientos. La historia clínica, el examen físico y la radiografía de tórax se obtienen antes que cualquier exámen de laboratorio; por lo tanto la determinación del patógeno causante inicialmente depende de la clínica y la radiografía, lo cual podrá posteriormente ser confirmado o no por los exámenes de laboratorio, pudiendo además, agregarse que en aproximadamente en el 50% de los casos no se encuentra el agente causante, por las dificultades ya dichas para los exámenes de desgarro, cultivos, test serológicos y las técnicas más invasivas que no son exámenes de inicio. Por lo que basado en numerosos y serios estudios retrospectivos prospectivos en que se correlacionaron hechos demográficos, clínicos y de laboratorio principalmente con la mortalidad, se demostró por ejemplo que a medida que aumenta la edad y las patologías asociadas aumenta la mortalidad así como alteraciones de conciencia y alteraciones de los signo vitales con la presencia de patógenos de alto riesgo como Gram negativos.

Y es por esto que la ATS sugirió algunas pautas para tratamiento de la neumonía, las que han sido aceptadas a nivel nacional (16, 17).

CONSENSO INTERNACIONAL ATS.

GRUPO I

CARACTERISTICAS

Pacientes menores de 60 años
Sin enfermedad asociada
Susceptible de tratamiento ambulatorio
Mortalidad: 1-5%
Agentes: S. pneumoniae, Mycoplasma
Virus respiratorios, Chlamidia pneumoniae
H. influenzae, Misceláneos (Legionella,
Staphilococus aureus, Bacilos Gram (-)).

TRATAMIENTO
  1. Eritromicina etilsuccinato 500mg c/6 hrs, vo, por 10-14 días.
  2. Nuevos macrólidos: vo, por 3 días Claritromicina 250 mg c/12 hrs
    Roxitromicina 150 mg c/12 hrs
    Azitromicina 500 mg c/24 hrs
  3. Penicilina Sódica 2.000.000,IM c/12 hrs, por 7 días.

GRUPO II

CARACTERISTICAS

Pacientes menores de 60 años
y/o con patología asociada
pueden tratarse ambulatorio
Mortalidad: < 5% (20%)
Agentes: Streptococus pneumoniae,
Virus respiratorios, Haemophilus
influenzae, Bacilos Gram (-) aerobios
Staphilococus aureus, Bacilos Gram (-)

TRATAMIENTO
  1. Amoxicilina 500 mg c/8 hrs vo, por 7-10 días
  2. Cefalosporina 2* generación Cefuroximo 500 mg c/6 - 8 hrs vo, por 7 - 10 días.
  3. B-Lactámico/Inhibidor B Lactamasa Amoxicilina / Ac. Clavulánico, vo 625 mg c/S hrs. por 7 - 14 días
  4. Alergia a penicilina
    Nuevos macrólidos o Cloramfenicol

GRUPO III

CARACTERISTICAS

Pacientes que requieren ingreso
por neumonía comunitaria
con o sin enfermedades asociadas
Mortalidad: 5 - 25%
Agentes: Streptococus pneumoniae,
Hemophilus influenzae, Polimicrobiana
Bacilos Gram (-) aerobios, Legionella
Staphilococus aureus, Chlamidia,
Virus respiratorios.

TRATAMIENTO
  1. Cefalosporina de 3* generación Ceftriaxona 1 gr.c/24 hrs, ev, por 10 - 14 días
  2. B-Lactámico/Inhibidor B lactamasa Amoxicilina /Ac. Clavulánico,vo 625 mg c/8 hrs. por 7 - 10 días
  3. Si hay sospecha de aspiración Quemicetina 1gr ev,c/8 hrs y/o Penicilina Sódica 12 -16 millones c/24hrs o Clindamicina 600 mg c/8 hrs.
  4. Si hay sospecha clínica de Legionella: Eritromicina 1 gr ev c/8 hrs
  5. Si se demuestra Legionella, Rifampicina 600-900 mg vo,c/24hr

GRUPO IV

CARACTERISTICAS

Pacientes con neumonía comunitaria
grave, que requieren hospitalización
generalmente en UCI
Mortalidad: >50%
Agentes: Streptococus pneumoniae,
Legionella neumophila, Bacilos Gram(-)
aerobios y Mycoplasma pneumoniae

TRATAMIENTO
  1. Cefalosporina de 3* generación Ceftazidim, Cefoperazona, Sulperazona
  2. Cefalosporina de 3* generación + Aminoglicósido, + Eritromicina ev.
  3. Ciprofloxacino o Imipenem/Cilastatin + Eritromicina
  4. Si se demuestra Legionella Rifampicina 600-900 mg, vo, c/24 hrs
  5. Si se evidencia aspiración Clindamicina 600 mg ev, c/8 hrs.

Para elegir una terapia debe considerarse la eficacia de la droga, toxicidad, costos, y la adhesión a la terapia; como no existe una clínica ni una radiología específica y por las limitaciones para identificar el agente etiológico la terapia inicial es habitualmente empírica, basada fundamentalmente en dos variables: la severidad de la enfermedad al inicio y la presencia de patología agregada o edad avanzada (17).

NORMATIVA DE LA ATS COMO
CRITERIO DE
INGRESO HOSPITALARIO:

  1. Edad superior a 65 años
  2. Enfermedad concomitante:
    Limitación crónica del flujo aéreo, supuración pulmonar crónica, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca congestivo, daño hepático crónico alcoholismo, desnutrición, inmunosupresión: neoplasia, hospitalización en el último año, esplenectomía, alteración del sensorio, sospecha de aspiración.
  3. Alteraciones fisiológicas:
    Taquipnea >30 rpm
    Hipotensión arterial (PS<90 o PD<60 mmhg), Temperatura > 38,3ºC
    Presencia de metástasis sépticas (artritis, meningitis)
    Confusión o depresión del nivel de conciencia.
  4. Alteraciones de laboratorio:
    Leucopenia < 4000/mm3 o Leucocitosis >30.000/mm3
    Pa O2 < 60 mmhg o PaCO2 > 50 mmhg, alteración de la función renal creatinina >1.2 mg/dl o nitrógeno ureico >20 mg/dl), hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 gr/dl.
  5. Alteraciones radiológicas:
    Afección de más de un lóbulo, presencia de cavilación o derrame pleural.
  6. Sospecha de sepsis:
    Manifestada por un incremento del tiempo de protrombina y de tromboplastina, disminución de las plaquetas, incremento PDF y en general signos de CID, acidosis metabólica.
  7. Razones sociales.
    La existencia de cualquiera de los criterios mencionados, debe motivar el ingreso hospitalario del paciente y en la instauración de la terapia debe tenerse presente la frecuencia de patógenos en diversos grupos de pacientes la Sociedad Británica de Tórax recomienda que la terapia empírica debe cubrir siempre al Streptococus pneumoniae (18).

Exámenes de ingreso:

Hemograma, VHS, PCR, GSA electrolitos plasmáticos, P bioquímico, Radiografía de tórax anteroposterior y lateral, tinción Gram, cultivo desgarro hemocultivos 2-3, estudio de líquido pleural (si hay derrame citoquímico, cultivo aerobios, anaerobios hongos, mycobacteria(19)) baciloscopías, aglutinación con partículas de Látex para Neumococo (si es posible).

NEUMONIA COMUNITARIA GRAVE

No existe una definición de Neumonía Severa que sea universalmente aceptada (20, 16, 21, 13), pero la presencia de una de las siguientes condiciones es considerada como severa, para los grupos tanto canadienses como ingleses (22, 23).

  1. Frecuencia respiratoria >30 por minuto
  2. Insuficiencia respiratoria aguda severa PaO2/FiO2 <250 mmHg
  3. Necesidad de ventilación mecánica
  4. Radiografía de tórax con compromiso bilateral o multilobar
  5. Presión sistólica <90mmHg o presión diastólica <60 mmHg
  6. Necesidad de drogas vasopresoras por más de 4 hrs
  7. Débito urinario<20 ml/hr o volumen urinario<80ml/hr en 4 horas o insuficiencia renal aguda que requiera diálisis.

Duración del tratamiento:

La presencia de patología concomitante y/o bacteremia, la severidad de la neumonía al inicio de la terapia, y el curso clínico intrahospitalario determinarán la duración de la terapia. Debemos considerar que la fiebre cae al 2 a 4 día, la desfervescencia es más rápida en la neumonía por Streptococus pneumoniae, los blancos se normalizan alrededor del 4º día aunque los signos clínicos se mantienen más allá de 7 días en el 40% de los pacientes, las imágenes radiológicas se aclaran mas lentamente que la clínica, aproximadamente a la 4º semana en los pacientes menores de 60 años y sin patología agregada.

La duración del tratamiento es para:

  1. Streptococus pneumoniae: 7 - 10 días
  2. Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae: 10 - 14 días
  3. Legionella pneumophila: 14 - 21 días
  4. Neumonía + Bacteremia: 14 - 21 días

El tratamiento debe ser inicialmente ev en los pacientes hospitalizados y cambiar a terapia oral de acuerdo a las características del paciente, a la evolución clínica, tener el tracto gastro intestinal funcionando como también a las características de la droga, concentración mínima inhibitoria (< 0.1 ug/ml para streptococus pneumoniae). En general una vez que las condiciones clínicas del paciente se han estabilizado y la fiebre ha cedido lo cual ocurre aproximadamente entre el 3º y el 6º día si la respuesta es favorable al tratamiento.

Sin respuesta al tratamiento:

Es frecuente que se produzca un deterioro de la radiografía con progresión de los infiltrados y/o desarrollo de derrame pleural al inicio de la terapia pero con buena respuesta clínica; pero si la clínica no mejora o se produce un deterioro luego de iniciada la terapia empírica debemos considerar:

  1. Complicaciones propias de la Neumonía
  2. (Empiema pleural, abseso pulmonar)
  3. Patógeno no cubierto por la pauta empírica
  4. (agente resistente, virus)
  5. Infección por germen no bacteriano:
  6. Tuberculosis, Pneumocistis Carinii, Psittacosis, Hongo
  7. Patología no infecciosa: Enfermedad pulmonar que presente fiebre e infiltrados pulmonares pero no es neumonía: Tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca congestivo, vasculitis, neumonitis obstructiva por neoplasia.

En estos casos esta justificado realizar técnicas invasivas para obtener diagnóstico etiológico.

ESTUDIO DE PACIENTES SIN
RESPUESTA FAVORABLE

Falla terapéutica precoz: sin respuesta a las 72 hrs de terapia

Falla terapéutica tardía: respuesta inicial pero luego de 72 hrs deterioro

  1. Métodos Invasivos:
    Fibrobroncoscopía con cepillo protegido o lavado bronquioalveolar (útil 41%), ya que el cultivo de las secreciones broncoaspiradas carece de valor debido a la contaminación del fibrobroncoscopio por las secreciones faríngeas, se realizan principalmente en pacientes inmunocomprometidos ya sea VIH+, transplantado, conectado a ventilación mecánica, o neumonía severa intra o extrahospitalaria que no responde a terapia.
    El lavado bronquioalveolar permite obtener muestras representativas del pulmón y sirve para establecer etiología cuando se practican cultivos cuantitativos, permite además la búsqueda de gérmenes poco frecuentes como el mycobacterio tuberculoso, hongos, pneumocistis carinii.
    También la fibroboncoscopía sirve para descartar factores mecánicos como síndrome de aspiración, cuerpo extraño endobronquial, lesión endobronquial obstructiva.
  2. Aspiración Pulmonar Percutánea:
    Método poco usado en Estados Unidos pero con mayor experiencia en Europa, es bien tolerada y muy efectiva en los procesos neumónicos que se extienden hasta la pared pleural aunque con un 8% de posibilidades de provocar neumotórax.
  3. Exámenes Especiales:
    Tomografía computarizada de tórax se considera más sensible para la detección de infiltrados y puede ser especialmente útil para detectar enfermedad intesticial, empiema, cavitación enfermedad multifocal y adenopatías. Angiografía pulmonar para descartar tromboembolismos.
    Test serológicos (virus, bacterias, hongos)
    Inmunofluorescencia indirecta
    ELISA
  4. Biopsia pulmonar a cielo abierto.VATS

MANEJO DE NEUMONIA SEVERA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Estos pacientes necesitan hospitalización en unidad de cuidados intensivos, requiere habitualmente intubación y ventilación mecánica, recibiendo inicialmente una FiO2 de 100% en modo mandatorio intermitente o asistido; una apropiada frecuencia respiratoria y dependiendo del grado de hipoxemia y de reducida compliance estática PEEP.

En casos de hipoxemia moderada una máscara que aporte presión positiva continua (CPAP) puede ser usada para corregir la hipoxia y obviar la ventilación mecánica.

Actualmente está en investigación el uso de agentes antiinflamatorios no esteroidales para el tratamiento de la hipoxia en neumonías severas (aspirina e indometacina) lo que reduciría la fracción de shunt, debido probablemente a prostaglandina, posiblemente prostaciclina (24).

La terapia antibiótica es empírica y combinada debe cubrir al streptococus pneumoniae y a los otros organismos que pudieran estar presentes como legionella, organismos gram negativos (H.influenzae klebsiella) y a veces pseudomonas aeruginosas.

Pacientes < 60 años sin patología asociada.

Eritromicina (+) Ceftriaxona
Eritromicina (+) Cefotaxime
Penicilina Sódica en altas dosis (+)
Ciprofloxacino
Si se confirma Legionella: Rifampicina

Pacientes > 60 años o con patología asociada
Agregar aminoglicósido. Si hay presencia de Bronquectasias agregar empíricamente terapia antipseudomona.

COMPLICACIONES DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

  1. Infecciones metastásicas (10%), meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis, peritonitis.
  2. Derrame pleural paraneumónico: simple o complicado (empiema)
  3. Extrapulmonares: insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, infarto agudo miocárdico, tromboembolismo pulmonar + infarto pulmonar
  4. Sepsis
  5. Síndrome de distrés respiratorio del adulto
  6. Falla orgánica múltiple. (18)

La mortalidad se produce en un 10-25 % de los pacientes hospitalizados y los patógenos más frecuentemente asociados son el Streptococus pneumoniae y Legionella por lo tanto la prevención es obviamente importante. La infección por influenza es un factor crítico, especialmente en pacientes ancianos que constituyen la población de más alto riesgo y el grupo con mayor mortalidad debido a esta enfermedad, por lo tanto sería recomendado el uso de la vacunas (influenza y neumonía (6)), como también en pacientes con patología crónica cardiovascular, enfermedad bronquial obstructiva crónica, diabetes mellitus, alcoholismo, disfunción esplénica, linfomas, mieloma multiple, insuficiencia renal crónica, inmunodeprimidos por transplante de órgano o VIH(25,12).

En resumen podemos decir que para el manejo de un paciente con neumonía adquirida en la comunidad debemos tener en consideración los siguientes hechos: recibirá tratamiento ambulatorio u hospitalizado? tiene patología concomitante severa o edad avanzada? es portador de una neumonía severa?. una vez respondidas estas interrogantes instauramos una terapéutica de acuerdo a las recomendaciones planteadas cubriendo los patógenos más frecuentes. Es importante evaluar la respuesta inicial para que aquellos pacientes que no fueron acertadamente cubiertos sean identificados y manejados adecuadamente.

BIBLIOGRAFIA

  1. Campbell-GD. Overview of community acquired pneumonia. Prognosis and clinical features. Med Clin North Am. 1994;78(5):1035-104
  2. Matthew, E Levison. Neumonia, comprendidas las infecciones pulmonares necrosantes IN Harrison Principios de Medicina Interna.13* ed. Madrid, Mc.grow-Hill. Interamericano de España, 1994;2(1):1361-1369
  3. Fraser Páre. Enfermedad Infecciosa Pulmonar IN Enfermedades del tórax 2* ed. Madrid, Malbran Libros S.L., 1996:287-392.
  4. Gleeson K,Reynolds H. Life-Threatening Pneumonia. Clinics in Chest Medecine 1994;15(3):581-598
  5. Nelson S, Mason C, Kolls J, Summer W. Pathophysiology of Pneumonia Clinics in Chest Medecine 1995;16:1-12
  6. Brown RB. Community-acquired pneumonia: diagnosis and therapy of older adults. Geriatrics 1993;48(2):43-50.
  7. MacFarlane J. An overview of community acquired pneumonia with lessons learned from the British Thoracic Society Study. Semin Respir Infect 1994;9:153- 165.
  8. Ortquist A, Hedlnd J, Grillner L. Aetiology, outcome and prognostic factors in Commmunity acquired Pneumonia requiring hospitalization. Eur Resp J 1990;3:1105-1113
  9. Marrie TJ. Bacteremic pneumococcal pneumonia: a continuously evolving disease. J Infect 1992;24:247-255.
  10. Clark RB,Giges 0, Mortense JE. Comparison of susceptibility test methods to detect penicillin-resistant Streptococus Pneumonia. Microbiol Infect Dis 1993; 17:213
  11. Carroll K, Cohen S,Saxon B et al. Failure of MicroMedia Fox microdilution system to detect the creved susceptibility of Streptococus Pneumoniae to penicillin. J Clin Mierobiol 199 1;29:2651-2657
  12. Center for disease control pneumococcal polysacaride vaccine. MMWR 1989;38:64
  13. TorresA,SerreBatllesJ,FerresA,Jimenez P. Severe Community acquired pneumonia. Am Rev Respir Dis 199 1; 144 :312-318.
  14. Kashuba AD, Ballow CH. Legionella urinaly anticen testing:potential impact on diagnosis and antibiotic therapy. Diagn-Microbiol-Infect-Dis 1996;24(3):129-139.
  15. Ruben FL. Viral pneumonias the increasing importance of a high index o! suspicion. Postgrad-Med. 1993;93(7):57. 60,63-4.
  16. Niederman MS,Bess JB,Campbell GD Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy Am Rev Respir Dis 1993; 148:1418-1426.
  17. Bartlett JG,Mundy LM.Community. Acquired Pneumonia. New Engl J Med 1995;333:24:1618-1624
  18. Sahn SA. Management of complicated paraneumonic effusion. Am Rev Respir Dis 1993;148:813-817
  19. Niederman-MS. Empirical therapy 01 community acquired pneumonia. Semin. Respir-Infect. 1994;9(3):192-198.
  20. Farr B,Sloman A,Fisch M. Predictiul Death in Patients Hospitalized for Community-acquired Pneumonia. Annals of Internal Medecine 199 1; 1 15:428-436
  21. Mandell - LA. Community - acquired Pneumonia.Etiology, epidemiology anc treatment. Chest 1995;108(Suppl):35- 43.
  22. Almirall J,Mesalles E,Klaumung J Prognosting factors of pneumonia requiring admission to the intensiva care unit. Chest 1995:107;2-511-516
  23. Ortquist A,Sterner G,Nilsson A. Severe Community-acquired Pneumonia: Factors Influencing Need of Intensive Care Treatment and Prognosis. Scand J Infect Dis 1985;17:377-386
  24. Leeper K, Torres A. Community-acquired Pneumonia in the Intensive Care Unit Clinics in Chest Medecine 1995;16:155-171.
  25. Johnston BL. Methicillin resistant Staphylococcus aureus as cause of community acquired pneumonia. Semin-Respir-Infect. 1994;9(3):199-206.