SINDROME DE SHOCK TOXICO POR
STREPTOCOCCUS PYOGENES
"Una emergencia médica de evolución incierta"

INTRODUCCION

El Streptococcus B hemolítico grupo A (S. pyogenes) puede causar una gran variedad de enfermedades, algunas muy comunes como la faringitis y el impétigo y otras menos comunes y más severas como la neumonía o la sepsis.
Desde 1985 se ha comunicado en la literatura extranjera y nacional presentaciones clínicas graves con las características de un síndrome de shock tóxico descrito para el estafilococo, pero que en estos casos correspondía al S. pyogenes (1, 2, 3, 4, 5, 6).
El síndrome fue caracterizado por Stevens et Al (4) en una serie de 20 pacientes que correspondían a sujetos en su mayoría menores de 50 años previamente sanos, con infecciones invasivas por S. Pyogenes y que aún recibiendo tratamiento adecuado fallecen el 30% de ellos.
De los cultivos aislados la mayoría de las cepas tenía proteína M1 y M3 y el 80% producía exotoxina pirogénica A.

Dres. Fco. Albornoz A., Sergio Opazo S.
Hospital G. Grant Benavente. Facultad de
Medicina. Universidad de Concepción.

CASOS CLINICOS

1.- El primer paciente es un hombre de 46 años, sin antecedentes patológicos anteriores, que 18 horas previo a su hospitalización comienza con náuseas, vómitos y escalofríos, y consulta inmediatamente en el servicio de urgencia donde se le administra 1.500 cc de suero fisiológico, antiespasmódico e.v. y es enviado a su domicilio. En el transcurso del día evoluciona con deposiciones líquidas y vómitos, consulta nuevamente en servicio de urgencia donde se constata un paciente en malas condiciones generales, hipotérmico, hipoperfundido, cianótico y sin presión arterial audible.

Se hospitaliza con el diagnóstico de shock de causa no precisada. Entre sus exámenes de ingreso destaca acidosis metabólica leve, 2.400 leucocitos, creatininemia de 1.35 mg/dl, bilirrubina total 1.9 mg./dl VHS 36 mmHg y oxemia normal. Se recupera presión arterial con cristaloides y coloides.

A siete horas, de su ingreso se describe lesión equimótica, caliente con rodete rojo solevantado en cara interna del brazo derecho, y una lesión (en el borde interno de la mano derecha) vesiculopustulosa. Se inicia tratamiento antibiótico con penicilina G. sódica, cloxacilina y gentamicina e.v.

Se ingresa a UCI 10 hrs. posterior a su ingreso al hospital. En esta unidad se inician dopamina, noradrenalina y esquema antibiótico penicilina, clindamicina y amikacina. La lesión del brazo derecho progresa rápidamente, aparecen bulas hemorrágicas y desaparece el pulso radial derecho. Seis horas después de su ingreso a UCI es enviado a pabellón, donde se procede a amputar la extremidad superior derecha, se constata celulitis, miositis y trombosis de arteria y vena axilar.

Post cirugía es mantenido en ventilación mecánica. Se logra estabilización hemodinámica, pero horas más tarde aparece una nueva lesión necrótica en flanco derecho, de similares características que la anterior. Es ingresado nuevamente a cirugía, en distress respiratorio y coagulación intravascular diseminada. En pabellón se procede a resecar piel y celular subcutáneo, presentando durante el procedimiento dos paros cardiorespiratorios, por lo cual se suspende la intervención, quedando zonas sin resecar.

Reingresa a UCI en coma y falla multiorgánica, falleciendo a las 48 hrs. de ingreso al hospital. Se confirmó presencia de Estreptococo B hemolítico grupo A en los hemocultivos.

2.- El segundo paciente, de 49 años con antecedentes de alcoholismo, consulta al servicio de urgencia 48 hrs. después de un traumatismo craneano facial. Ingresa lúcido, cooperador y orientado, sudoroso, taquicárdico, hipoperfundido e hipotenso (80/40 m de Hg) y con aumento de volumen de hemicara derecha. Se inicia aporte de suero fisiológico sin obtenerse modificación de presión arterial, por lo que es ingresado en forma inmediata a UCI. Entre los exámenes de ingreso destacan 4.300 leucocitos, creatinina 2.7 mg/dl, acidosis metabólica leve y oxemia normal. Durante las horas siguientes no se logra obtener recuperación de las cifras tensionales, por lo que se instala catéter de Swan-Ganz, constatándose patrón hemodinámico séptico e isquemia tisular (Tabla I). Se inicia manejo con volumen, dopamina y antibióticos, se optimiza la perfusión tisular pero aún así evoluciona hipotenso requiriendo dopamina y noradrenalina.

Desde el ingreso con ceftriaxona, clindamicina y cloxacilina, se modifica al tercer día a pinicilina G sódica, ceftriaxona, cloxacilina y metronidazol. Al cuarto día presenta caída de curva febril y estabilización hemodinámica. Evolucionó con normalización de función renal, sin insuficiencia respiratoria ni hepática, pero con signos inflamatorios de aspecto celulítico en zona frontal y periocular derecha, que llegó a comprometer cuello y tórax anterior. Se realizaron incisiones en zona frontal para drenar focos purulentos pequeños y múltiples. Los hemocultivos de ingreso fueron positivos para Estreptococo B hemolítico grupo A. Dado de alta a los 25 días de hospitalización.

LA BACTERIA

Los estreptococos son bacterias esféricas u ovoides que crecen en pares o cadenas de longitudes variadas. La mayoría son anaerobios facultativos, aunque algunos son anaerobios obligados, Gram positivos. No forman esporas, son catalasa negativos y generalmente no móviles. Tienen requerimientos nutricionales complejos y variables.

Cuando son cultivados en placas de agar sangre, presentan notables diferencias morfológicas entre las cepas (Ej. tamaño de las colonias, opacidad), evidenciando algunas un halo incoloro dentro del cual los glóbulos rojos han sido lisados completamente (lo que se denomina B-hemólisis), lo que es de considerable importancia ya que lo presentan el S. pyogenes y muchos de los otros estreptococos patógenos para los seres humanos.

Rebeca Lancefield en 1933 diferenció los estreptococos B-hemolíticos en serogrupos basados en las diferencias antigénicas de los hidratos de carbono de la pared celular (polisacárico C. figura l). Hasta la fecha se han designado los serogrupos A a H y K a V (7).

El reservorio de S. pyogenes es humano, por lo tanto se puede contraer la infección a través de secreciones respiratorias de un enfermo o portador faringeo y a través del contacto piel-piel de un paciente con piodermia o portador cutáneo. También es posible portar la bacteria en la región anal o vaginal dando lugar a infecciones neonatales o sepsis puerperales. (7,8).

La capacidad de esta bacteria para resistir la fagocitosis constituye el principal mecanismo de patogenicidad, rol fundamental. Tienen tres moléculas de superficie: proteína M, ácido hialurónico, C5a peptidasa. Las diferencias antigénicas de las moléculas de proteína M permite dividir a los estreptococos en serotipos (se reconocen alrededor de 80). La inmunidad humana adquirida contra la infección estreptocócica se basa en el desarrollo de anticuerpos opsonizantes dirigidos contra la región antifagocítica de la proteína M, pudiendo de esta forma ocurrir infecciones repetidas con diferentes serotipos (9).

Una vez en los tejidos, la bacteria produce daño porque libera al medio una serie de elementos extracelulares, entre los que se cuentan toxinas eritrogénicas denominadas: A, B y C (10,11,12).

Estas toxinas, como también ciertos fragmentos de proteína M, actúan como superantígenos in vitro, teniendo la capacidad única de interactuar simultáneamente con el complejo mayor de histocompatibilidad clase II de las células presentadoras de antígeno y regiones especificas VB del sitio receptor del linfocito T, en ausencia del proceso de presentación antigénica clásico, por lo tanto estimulan en forma inespecífica y directa una gran cantidad de linfocitos T (10-20% de células T totales en algunos casos), cuya consecuencia es la síntesis y liberación masiva de factor de necrosis tumoral alfa y beta, interleukinas 1-B, interleukina 6, interleukina-2 e interferón gamma, cuyo efecto es una gran producción de radicales libres, los que al unirse a moléculas afines destruyen membranas biológicas, proteínas y DNA, determinando daño en la perfusión tisular, gangrena, falla orgánica múltiple, shock y muerte (13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21).

DIAGNOSTICO

Un grupo informal de clínicos, microbiológicos y epidemiólogos ha estudiado este síndrome, estableciendo criterios para su diagnóstico (Tabla II) y definiendo una clasificación para las infecciones estreptocócicas severas (Tabla III). El primer criterio para definir el Síndrome de shock tóxico estreptocócico (SSTE) es el aislamiento del germen, y el segundo, es la presencia de hipotensión y compromiso sistémico. De este modo, si se aisla el germen de un sitio normalmente estéril y se acompaña de shock, corresponde a un caso probable. El sitio de aislamiento también sirve para considerar el tipo más probable de infección asociada (Ej. fasceítis necrotizante, anaerobios, enterobacterias, estafilococo).

Clínicamente la diferencia más importante entre SSTE y shock séptico es que en el primero la aparición de hipotensión y falla orgánica múltiple es de aparición más precoz en el transcurso de la evolución de la infección (22).

TRATAMIENTO

Lo ideal es el diagnóstico y tratamiento precoz. Deben tomarse muestras de las lesiones supuradas y cultivos en sangre u otros sitios según corresponda.

S. pyogenes continúa siendo muy sensible a B lactámicos, siendo la penicilina G por un período no menor a 10 días, aún cuando en infecciones agresivas (fasceítis necrotizante, empiema y miositis) se sigue asociando con alta mortalidad y morbilidad atribuible al denominado "efecto inóculo": grandes inóculos alcanzan rápidamente la fase estacionaria de crecimiento, tanto in vivo como in vitro, siendo la penicilina menos eficaz contra microorganismos que están creciendo lentamente. Recientemente se ha demostrado que ciertas proteínas de enlace de penicilina (PBP) no son expresadas por el estreptococo durante la fase estacionaria, lo cual sería responsable del fracaso de la penicilina para controlar estas infecciones (23, 24, 25, 26).

Inversamente, la mayor eficacia de la clindamicina en estas situaciones está probablemente relacionada a su mecanismo de acción diferente - inhibición de la síntesis proteica, que actúa independiente del tamaño del inóculo o del estado del crecimiento bacteriano, sumado a la capacidad de suprimir la síntesis de toxinas bacterianas e inhibir la síntesis de proteína M, suprimir la síntesis de PBP y de factor de necrosis tumoral por los monocitos (27, 2, 29, 30, 3l). Por ello se recomienda asociar clindamicina al tratamiento de esta patología.

En pacientes alérgicos a penicilina G debe usarse cefalosporinas de tercera generación, ceftriaxona 1 gr/12 hrs. e.v. o macrólidos.

Evidentemente deben asociarse los antibióticos adecuados ante la sospecha de la participación de otros gérmenes dependiendo de las características de la infección.

Es importante aislar el paciente en una habitación individual y tomar medidas de protección para las personas que estarán en contacto directo con él (mascarillas, guantes).

La cirugía en estos enfermos debe ser precoz y radical. El drenaje debe ser amplio, llegando a márgenes de tejido sano y si es necesario debe amputarse la extremidad hasta que se controle la progresión de la necrosis. (2,32).

El manejo del shock obedece a los principios generales de la resucitación utilizados en el shock séptico y descrito en los textos de especialidad.

Se han reportado dos casos de uso de gamma globulina e.v., con el objeto de neutralizar las toxinas bacterianas y los mediadores liberados por la respuesta inmunológica del huésped cuya utilidad real aún está por demostrarse (33,34).

También se ha reportado la utilidad del oxígeno hiperbárico, especialmente en el contexto de la fasceitis necrotizante (35).

PREVENCION

En términos de prevención se deben priorizar acciones en la comunidad recomendadas por el Ministerio de Salud (3): educar respecto de medidas de higiene, evitar la automedicación (especialmente el uso de pomadas con fines cicatrizantes), estimular la consulta profesional para el manejo de lesiones de piel y mucosas, privilegiar el tratamiento por vía sistémica y no solamente con terapias tópicas y ser muy cuidadoso en condiciones predisponentes como la varicela. Se recomienda tratar a los miembros de la familia con infección activa (cutánea o faríngea) y a los portadores faríngeos.

El desarrollo de vacuna es actualmente materia de investigación (36).

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