La
relación entre Artritis Reumatoidea (AR) y Mieloma
Múltiple (MM) fue propuesto por primera vez por Galli y
Chiti (1) en 1955 y posteriormente por Goldenberg et al
(2) Isomaki en 1982 en un estudio de población
Finlandesa, obtiene un elevado riesgo de desarrollo de MM
y linfoma en pacientes portadores de AR (3). Autores: CASO CLINICO Mujer de 58 años de edad, de procedencia rural, dueña de casa, con antecedentes de AR diagnosticada en 1963, y en control periódico en Sección de Reumatología. En control realizado en Marzo de 1997, se detecta fractura antigua consolidada de tercio medio del cuarto metacarpiano izquierdo, VHS de 75 mm/h y factor reumatoideo de 399 Ul, hematocrito 32.4%, hemoglobina 10.2 grs./dl, leucocitos 7.000 y plaquetas 397.000. Frente a hallazgo de fractura patológica se solicita calcemia, VHS, fosfatasas alcalinas, radiografías de pelvis, columna dorsal y lumbar. Cuatro días antes de control de Abril, paciente sufre fractura de tibia izquierda (Figura 1) a mínimo esfuerzo y en los exámenes mostraron una VHS de 118mm/h, calcemia 10.74mg/dl, fosfatasas alcalinas de 106U/L, radiografías de pelvis, columna dorsal y lumbar con osteopenia difusa y hemograma en el cual destacaba hematocrito de 29%, hemoglobina 9.2g/dl y leucocitos de 4.200. En vista de pesquisa de calcemia elevada, VHS mayor de 100, anemización progresiva, fracturas patológicas de tibia izquierda y cuarto metacarpiano izquierdo, se hospitaliza para estudio de posible MM. En el examen físico de ingreso destacaba una paciente eutrófica, con palidez de piel y escleras, sensación de adormecimiento de tercio medio de brazo izquierdo hacia la mano en el reposo, lo mismo que en cara externa de muslo y pierna izquierda, sin dolor articular. Codos con limitación de la flexo extensión con leves molestias y tumefacción. Leve disminución del movimiento de muñeca derecha. Rodilla derecha con aumento de volumen por flucción en región suprorotuliana con discreto dolor a la flexión. Pierna y pie izquierdos cubiertos con bota corta de yeso. Exámenes de laboratorio: Fosfatasas alcalinas 115U/L, bilirrubina total 0.18 mg/dl, directa 0.03 mg/dl, GPT 4U/L, GOT 9U/L GGT 11U/L, albúmina sérica 3,78 mg/dl, proteínas totales 8,07 mg/dl, calcemia 10.09 mg/dl, y fosfemia 2.25 mg/dl. La función renal era normal y no existía proteinuria, Protrombina de 85%, hemograma con hemoglobina de 8.7 g/dl, hematocrito 29%, CHCM 30g/dl, 6.050 leucocitos y recuento de plaquetas de 309.000 x mm3 y VHS de 121 mm/h. La cuantificación de inmunoglobulinas (dilución 1:21) mostró Ig G 10.500mg, Ig A 81 mg, Ig M 85mg y la electrofóresis de proteínas plasmáticas fue concordante con MM tipo IgG (Figura 2 y Figura 3). El estudio de médula mostró 14% de plasmocitos, Se concluye que paciente es portadora de MM III A de tipo Ig G, recibiendo como esquema de tratamiento, Alkeran y Prednisona. DISCUSION Se han descrito en la literatura extranjera, algunos casos de AR que se asociaron a MM (7). Sin embargo, la patogénesis de la asociación entre AR y MM es desconocida, considerándose como un posible factor patogénico a la estimulación antigénica prolongada(8). Existe evidencia que el riesgo de aparición de MM se encuentre relacionado con la duración de la AR, no existiendo información clara sobre otros factores de riesgo en las poblaciones estudiadas, excepto en un trabajo de Kelly et al, que encontró que en adultos mayores con AR severa, existía un mayor riesgo de desarrollar desórdenes linfoproliferativos, y que en éstos, la presencia de paraproteína IgA Kappa puede indicar un alto riesgo de MM. El uso de interferon alfa, para el tratamiento de MM en los pacientes con AR, exacerbó los desórdenes autoinmunes concomitantes (9). En resumen, presentamos el caso de una paciente portadora de AR de larga evolución, a la cual se le detectaron fracturas patológicas e hipercalcemia en sus controles rutinarios y que hizo pensar en una MM asociada a AR. Nos parece interesante que esta asociación deba ser considerada frente a pacientes portadores de AR de larga evolución que presentan una fractura, ya sea clínica, o por hallazgo radiológico. Debe ser considerada como diagnóstico diferencial con fractura patológica de tipo osteoporótico que se presenta con gran frecuencia en pacientes portadores de AR , relacionado con terapias y con procesos inflamatorios crónicos. BIBLIOGRAFIA:
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